Diphtherie (in der HNO-Praxis)

Die Diphtherie gilt in Europa als historische Infektionskrankheit, doch tritt sie weiter regelmäßig auf, mit zunehmenden Fallhäufungen. Ein schnelles Erkennen der Erkrankung ist essenziell, da eine verspätete Therapie mit einer schweren Erkrankung und hohen Letalität einhergeht. Daher bleibt die Diphtherie auch heute eine relevante Differenzialdiagnose bei jeder exsudativen Pharyngitis. Dieser Artikel fasst das klinische Spektrum sowie wesentliche Aspekte der Diagnostik und Therapie kompakt zusammen, um lebensbedrohliche Komplikationen rechtzeitig abwenden zu können.

Erreger und Pathomechanismus

Die Diphtherie wird durch toxinbildende Stämme des Corynebacterium-diphtheriae-Spezies-Komplexes (CdSC) ausgelöst. Der klassische humanpathogene Erreger ist C. diphtheriae. Sein einziges Reservoir ist der Mensch, bei dem er den Nasen-Rachen-Raum asymptomatisch besiedeln kann. Die Übertragung erfolgt über Tröpfchen- oder Schmierinfektionen. Zunehmende Bedeutung erlangen v. a. C. ulcerans sowie C. pseudotuberculosis mit v. a. zoonotischer (selten lebensmittelassoziierter) Übertragung.

Der wesentliche Pathomechanismus basiert auf der Wirkung des potenten Diphtherietoxins, das die Proteinbiosynthese inhibiert. Das zugehörige tox-Gen muss dabei vorab mittels Phagenkonversion auf ursprünglich nichttoxigene Stämme übertragen werden und wird eisenabhängig exprimiert.

Epidemiologie

In Mitteleuropa ist die Diphtherie nach flächendeckender Impfung eine Rarität geworden. Allerdings führen Migrationsbewegungen aus Regionen mit niedriger Impfdeckung (etwa Teilen Osteuropas, Asiens oder Afrikas) sowie zunehmende Impflücken zu sporadischen Fallhäufungen (wie dem Peak 2022). Das jährliche Fallaufkommen verbleibt seither in Österreich stabil bei 3 bis 4 und in Deutschland – auch infolge inländischer Transmissionsketten – auf einem erhöhten Niveau von etwa 40 bis 50 gemeldeten toxigenen Fällen. Der Großteil betrifft vulnerable Gruppen oder Reiserückkehrer mit kutaner Diphtherie sowie Ungeimpfte.

Klinik

Die klassische Diphtherie manifestiert sich als respiratorische Form im Aerodigestivtrakt, insbesondere als Rachendiphtherie mit Tonsillopharyngitis oder als laryngeale Diphtherie: Nach einer Inkubationszeit von 2 bis 5 (selten bis zu 10) Tagen treten Halsschmerzen, leichtes Fieber und ein zunehmendes Krankheitsgefühl auf. Kurz darauf bilden sich, meist initial auf den Tonsillen und im Verlauf auf Gaumen und Pharynx übergehend, die charakteristischen Exsudate aus grau-weißen, fest haftenden Pseudomembranen mit süßlichem Foetor ex ore. Durch Manipulation der Beläge kommt es zu kapillären Blutungen (Abb. 1). Diese stellen ein wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium zu anderen exsudativen Pharyngitiden, v. a. durch beta-hämolysierende Streptokokken oder das Epstein-Barr-Virus (EBV), dar. Typisch ist außerdem eine zervikale Lymphadenopathie mit ausgeprägter Weichteilschwellung („bull neck“ oder „Cäsarenhals“). Die laryngeale Diphtherie (echter Krupp) präsentiert sich mit bellendem Husten und ggf. Stridor.

In Mitteleuropa dominieren mittlerweile jedoch die Haut- und Wunddiphtherie, meist ausgelöst durch C. ulcerans. Diese imponiert mit schlecht heilenden, schmierig belegten und charakteristisch wie „ausgestanzt“ wirkenden Wunden mit verdicktem Rand. Darüber hinaus treten selten auch konjunktivale, genitale oder nasale Beteiligungen auf.

Komplikationen

Die möglichen Komplikationen der Diphtherie sind weitreichend und können praktisch jedes Organsystem betreffen. Sie sind vorrangig toxinvermittelt und treten mit einer Latenz von 1 bis 6 Wochen auf. Das Risiko für systemische Komplikationen steigt mit der Dauer bis zur Antitoxingabe.

Zu den möglichen Komplikationen gehören:

• Kardial: Myokarditis mit Reizleitungs- oder Rhythmusstörungen (v. a. AV-Block), Herzinsuffizienz oder plötzlicher Herztod. Dies stellt heute die häufigste Todesursache dar.

• Respiratorisch: Pneumonie, Atemwegsobstruktion durch Pseudomembranen (historisch häufigste Todesursache, die zu dem Namen „Würgeengel der Kinder“ führte).

• Neurologisch: periphere Neuritiden, insbesondere Gaumensegellähmung mit Rhinophonie und Weichgaumeninsuffizienz; okulomotorische Störungen.

• Renal: akute Tubulusnekrose.

Diagnostik

Die Diphtherie ist in erster Linie eine klinische Diagnose. Bereits bei hinreichendem Verdacht muss eine Isolation erfolgen, Abstriche entnommen und v. a. die kalkulierte Therapie eingeleitet werden (Abb. 2). Die weitere Diagnostik darf die Therapie keinesfalls verzögern!

Bei der Probenentnahme (Rachen-/Wundabstrich) ist zu beachten, dass die Erreger tief unter der Pseudomembran sitzen. Daher muss der Abstrich kräftig am Wundrand bzw. unter den Pseudomembranen erfolgen. Idealerweise erfolgt dieser vor Beginn der Antibiose, da diese die Keimzahl rasant reduziert und zu falsch-negativen Ergebnissen führen kann.

Die mikrobiologische Diagnostik erfolgt als Stufendiagnostik und ist im Folgenden vereinfacht dargestellt:

1. Nachweis des tox-Gens: Dieser erfolgt mittels PCR binnen weniger Stunden; eine negative PCR schließt die Erkrankung jedoch nicht sicher aus.

2. Toxinnachweis (Elek-Test): Bei tox-positiver PCR muss das nationale Konsiliarlabor (AGES in Österreich oder LGL Bayern in Deutschland) die phänotypische Toxinproduktion bestätigen, da auch funktionell nichttoxigene („nontoxigenic tox-bearing“; NTTB) Stämme existieren.

3. Kultur und Resistenz: Parallel erfolgt die kulturelle Anzucht zur Speziesbestimmung und Resistenztestung.

Klinische Fallstricke und Differenzialdiagnostik

Unspezifische Entzündungsparameter wie das CRP und Leukozytenzahlen besitzen nur begrenzte Aussagekraft, da sie oft nur moderat erhöht sind. Die Abgrenzung der respiratorischen Form gegenüber anderen exsudativen Tonsillopharyngitiden erfolgt in erster Linie klinisch (Tab. 1) und kann mittels mikrobiologischen Nachweises bestätigt werden.

Therapie

Bei hinreichendem klinischem Verdacht darf die adäquate Therapie keinesfalls bis zum mikrobiologischen Nachweis oder aus Zurückhaltung wegen Melde- und Isolationsmaßnahmen verzögert werden!

Die kausale Behandlung der respiratorischen Form basiert auf der frühestmöglichen Gabe des Antitoxins (equines Immunglobulin; CAVE: Anaphylaxie-Risiko). Dies ist prognostisch entscheidend, da das Serum nur zirkulierendes, nicht jedoch bereits zellgebundenes Toxin neutralisiert. Bei einer reinen Haut- und Wunddiphtherie ist eine Antitoxingabe in der Regel nicht indiziert. Es sei denn, es liegen ausgeprägte Pseudomembranen (>2 cm²) oder systemische Toxinsymptome vor. Da das Antitoxin oft über zentrale Depots angefordert werden muss, sollte die Logistik bereits bei initialem Verdacht umgehend eingeleitet werden.

Begleitend erfolgt eine 14-tägige Eradikationstherapie mit Penicillin G oder – insbesondere bei C. ulcerans oder Penicillin-Unverträglichkeit – mit Azithromycin oder Clarithromycin.

Flankierend sind strikte Isolationsmaßnahmen und engmaschiges Monitoring (EKG und Atemwege!) essenziell. Komplikationen müssen entsprechend spezifisch behandelt werden. Enge Kontaktpersonen benötigen unabhängig von ihrem Impfstatus eine postexpositionelle Chemoprophylaxe (vorzugsweise mit Penicillin V, Amoxicillin oder Azithromycin für 7 bis 10 Tage) sowie eine Riegelungsimpfung.

Prävention

Bereits bei Verdacht muss die strikte Isolation erfolgen, die erst nach zwei negativen Abstrichen im Abstand von 24 Stunden aufgehoben wird. Die Impfung mit dem Diphtherietoxoid ist hocheffektiv: Über 95% der vollständig Geimpften entwickeln protektive Antitoxintiter. Dies schützt jedoch nicht vor einer asymptomatischen Kolonisation. Eine durchgemachte Infektion führt dahingegen zu keiner sicheren Immunität, weshalb Genesene noch in der Rekonvaleszenz geimpft werden müssen. Regelmäßige Auffrischungen gemäß den nationalen Impfplänen (Impfplan Österreich/STIKO) sind unerlässlich.

Fazit

Die Diphtherie ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die früh erkannt und behandeltwerden muss. Bei Pharyngitiden sollte sie trotz ihrer Seltenheit differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden. Klinisch entscheidende Verdachtsmomente sind die charakteristischen Pseudomembranen mit Blutung bei Manipulation. Die Verabreichung des Antitoxins duldet keinen Aufschub und muss bereits bei Verdacht erfolgen! Die Impfung ist die effektivste Prävention und sollte regelmäßig aufgefrischt werden.

Literatur: