Wo wir heute stehen und ein möglicher Ausblick auf die Zukunft

Das Zervixkarzinomscreening ist das erfolgreichste Screeningprogramm in der Humanmedizin und hat die Inzidenz und Mortalität des Zervixkarzinoms in den letzten Jahrzehnten stark abgesenkt. Wie wird sich das Screening weiterentwickeln?

Die letzten Jahrzehnte des Zervixkarzinomscreenings waren durch die Einführung des zytologischen Abstrichs in der Mitte des 20. Jahrhunderts durch George Papanicolaou geprägt. Dieses Screening hat auch in Österreich zu einem starken Absenken der Zervixkarzinominzidenz und -mortalität geführt. In Österreich haben wir im Gegensatz zu anderen Ländern ein sogenanntes opportunistisches Screening, bei dem Frauen den Abstrich machen lassen, wenn sie daran denken. Das österreichische Screeningsystem läuft über Frauenärzt*innen, während andere Staaten auch auf andere Krankenpflegeberufe setzen. Es ist bekannt, dass ein organisiertes Screening (Einberufung, Qualitätssicherung etc.) zu potenziell höheren Teilnahmeraten führt als das in Österreich angewandte opportunistische Screening.

Plateau erreicht

Die derzeitigen Empfehlungen beinhalten einen Screeningstart mit 21 Jahren, ab 30 sollte ein HPV-Test in regelmäßigen Abständen alle 2–3 Jahre durchgeführt werden; nach einer Gebärmutterentfernung aus benigner Indikation sollte kein zytologischer Abstrich mehr durchgeführt werden. Diese Empfehlungen werden aus verschiedenen Gründen nicht 1:1 in die Praxis umgesetzt. Während ein oberes Alters- „cut-off“-Limit in Österreich nicht angewendet wird, ist dies in „strengeren“ Gesundheitssystemen sehr wohl vorgesehen.

Die Zervixkarzinominzidenz und-mortalität haben in den letzten Jahren ein Plateau erreicht, d.h., eine weitere Absenkung der Krankenheitslast ist nicht mehr gelungen. Im Gegensatz zu anderen Staaten scheint das in Österreich nicht an mangelnden finanziellen Ressourcen zu liegen. Weiters gibt es derzeit in Österreich eine „one size fits all strategy“ und keine Risiko-adaptierte. Im Folgenden werden einige Ansatzpunkte diskutiert, die zu einem noch erfolgreicheren Screening führen könnten:

Erhöhung der Teilnahmerate

Es ist fraglich, ob wir durch Einführung eines organisierten Screenings in Österreich die Teilnahmerate nennenswert erhöhen können: Wir empfehlen derzeit in Österreich den jährlichen Abstrich und erreichen damit ca. 70–80% der Frauen, die wenigstens alle 3 Jahre einen Abstrich machen lassen. Mit dieser Teilnahmerate liegen wir im Durchschnittsfeld von westlichen Ländern. Ob und inwiefern eine zentrale Organisation bessere Ergebnisse erzielt, lässt sich wenigstens aus den Erfahrungen aus dem Mammografiescreening bezweifeln.

Übergang von „one size fits all“ zu einer Risiko-basierten Strategie

In der Medizin von heute gelten Personalisierung und Individualisierung als Eckpfeiler. Derzeit gelten Screeningempfehlungen – wie auch in vielen anderen Staaten – unabhängig vom persönlichen Risiko. Somit werden vermutlich viele Frauen „übergescreent“, da die Prätestwahrscheinlichkeit, z.B. bei Frauen nach einer HPV-Impfung im optimalen Impfalter, sehr niedrig ist. Neben der Bindung von unnötigen Ressourcen müssen auch falsch positive Befunde bedacht werden.

Einführung von neuen Screnningtests

Diese Strategie scheint die derzeit erfolgversprechendste zu sein. Der HPV-Test wird bereits in vielen Staaten als primäres Screeninginstrument eingesetzt – mit einer höheren Sensitivität, um relevante präinvasive und invasive Erkrankungen frühzeitig zu erkennen. Die Durchführung eines HPV-Tests ab dem 30. Geburtstag ist bereits in den österreichischen Leitlinien verankert. Die Bezahlung durch die Sozialversicherung ist aber derzeit noch nicht gewährleistet – eine Aufklärung über diese Empfehlung sollte aber jedenfalls erfolgen. Der potenzielle weitere Abklärungsalgorithmus nach einem positiven HPV-Test ist festzulegen.

Fazit

Mittels neuer Zervixkarzinomscreeningtests, einer höheren Teilnehmerrate und auch vor allem durch eine höhere Teilnahmerate am HPV-Impfprogramm kann das Zervixkarzinom potenziell ausgerottet werden bzw. auf seltene histologische Sonderfälle begrenzt werden. Auf einer individuellen Basis kann bei Einhaltung aller Maßnahmen die Entstehung eines Zervixkarzinoms nahezu zu 100% ausgeschlossen werden.