Die prämenstruelle dysphorische Störung

Rund acht Prozent der Menstruierenden leiden an der schwersten Form des Prämenstruellen Syndroms (PMS), der prämenstruellen dysphorischen Störung (PMDS).¹ Seit der ICD-11 ist sie erstmals eigenständig codierbar – als gynäkologische Erkrankung. Was das für Diagnostik und Therapie bedeutet, welche Mechanismen dahinterstecken und wo die Fallstricke in der Praxis liegen, fasst dieser Beitrag zusammen.

Eine Erkrankung, die lange keinen Ort hatte

Schon der Begriff „dysphorisch“ weist auf die Symptomatik hin: „Dysphorie“ ist das Gegenteil von „Euphorie“ – statt eines Hochgefühls erleben Betroffene Niedergeschlagenheit, Traurigkeit bis hin zu Wut. Die Prävalenzangaben variieren: Die PMDS Hilfe e.V. beziffert den Anteil der Personen mit PMDS auf 5,5%² – mehr als jede zwanzigste Menstruierende. Betroffen sind Frauen weltweit, unabhängig von ihrem Lifestyle.

Bis weit ins 21.Jahrhundert rangierte die Störung diagnostisch nur „unterferner liefen“: In der ICD-10 war sie der Restkategorie „Sonstige näher bezeichnete affektive Störung“ (F38.8) mit der Zusatzcodierung „Prämenstruelle Beschwerden“ (N94.3) zugeordnet. 2013 wurde sie in das DSM-5 der American Psychiatric Association aufgenommen³; die seit 2022 geltende ICD-11 führt sie erstmals als eigenständige Diagnose – primär den gynäkologischen Erkrankungen zugeordnet (GA34.41), mit Querverweis bei den depressiven Störungen.^4,5

Ich halte diese Verschiebung für einen entscheidenden Fortschritt: Sie macht die PMDS codierbar, dank klarer Kriterien diagnostisch greifbar und dank konkreter Empfehlungen behandelbar. Hinzu kommt, was meine Patientinnen mir immer wieder rückmelden: Eine gynäkologische Diagnose wird weit weniger stigmatisiert als eine psychiatrische. Allerdings ist die deutsche ICD-11-Übersetzung noch längst nicht in der Praxis angekommen.

Zur Definition: PMDS-Beschwerden treten in der zweiten Zyklushälfte auf, können bereits kurz nach dem Eisprung einsetzen und verschwinden mit dem Eintritt der Regelblutung meist zur Gänze; bei wenigen Frauen ziehen sie sich noch ein, zwei Tage hin – spätestens am dritten Zyklustag sind sie nicht mehr vorhanden.

Diagnosekriterien: ein affektives plus ein somatisches oder kognitives Symptom

Zentral für die Diagnose nach der ICD-11 ist das Auftreten mindestens eines affektiven Symptoms – Stimmungslabilität, Gereiztheit, depressive Verstimmung oder Angst – und mindestens eines weiteren somatischen und/oder kognitiven Symptoms, etwa Energieverlust, Gelenkschmerzen, Brustspannen, Hypersomnie, übermäßiges Essen oder Konzentrationsprobleme.

Um die psychischen Beschwerden für mich und für die Patientin selbst benennbar zu machen, ist die sehr gute Beschreibung des DSM-5 äußerst hilfreich. Sie führt elf Kriterien auf, von denen mindestens fünf erfüllt sein müssen:

• Affektlabilität mit plötzlicher Traurigkeit und Empfindlichkeit gegen Zurückweisung;

• Reizbarkeit, Wut oder vermehrte Konflikte;

• depressive Verstimmung mit Hoffnungslosigkeit;

• Angst und Anspannung;

• vermindertes Interesse an üblichen Aktivitäten;

• Konzentrationsstörungen;

• Lethargie;

• Appetitveränderung;

• Insomnie oder Hypersomnie;

• Kontrollverlust;

• körperliche Symptome wie Brustspannen, Gelenkschmerzen und Gewichtszunahme.³

Entscheidend ist zudem, ob die Frau einen starken Leidensdruck hat und/oder ihr Alltag beeinträchtigt wird – hier geht es vor allem um Abstriche im privaten und beruflichen Miteinander. Die Krankheitslast ist erheblich: Eine PMDS mindert die Lebensqualität mehr als chronische Rückenschmerzen und ist mit rheumatoider Arthritis vergleichbar.⁶ Ein Speziallabor gibt es nicht – die Hormonwerte liegen im Normbereich.^7,8

Ätiologie: ein komplexes psychoneuroendokrines Geschehen

Der Menstruationszyklus löst Monat für Monat einen Kreislauf von Störungen in den biologischen Systemen aus, die wiederum mit psychologischen und sozialen Mechanismen interagieren. Die zyklisch schwankenden Geschlechtshormone wirken dabei auf andere Hormone und Neurotransmitter ein. Bei PMDS besteht eine erhöhte neurobiologische Sensitivität gegenüber diesen Schwankungen.

• Serotonin: Im Gehirn von Frauen mit PMDS ist die Dichte der Serotonintransporter vor Einsetzen der Regelblutung stark erhöht^9,10 – bislang galt sie als kaum dynamisches Merkmal. Sind sehr viele Transporter unterwegs, wird Serotonin rascher aus dem synaptischen Spalt geschafft, als es für eine störungsfreie Signalübertragung förderlich ist. Die Folge ist ein vorübergehender Serotoninmangel, der Angstzustände, depressive Verstimmungen, Heißhunger, Konzentrationsprobleme und eine niedrigere Schmerzschwelle auslöst. Nachgewiesen sind zudem Polymorphismen an Serotonin-1A-Rezeptoren.^11,12

• Östradiol und „brain-derived neurotrophic factor“ (BDNF): Östradiol dient der Serotoninsynthese und stabilisiert die Stimmung; ein Zusammenhang zwischen seinem zyklischen Verlauf und einer PMDS ist wahrscheinlich.¹³ Der Wachstumsfaktor BDNF war bei PMDS in der Lutealphase paradoxerweise erhöht – ebenso HSP70, welcher als Biomarker für akuten zellulären Stress gilt.¹⁴

• Cortisol und Neuroinflammation: Experimentell reagierte Cortisol bei prämenstruellen psychischen Beschwerden nur „gedämpft“, verzögert und mit flacherem Tagesabfall.^15,16 Stressoren, die die Hormonlage ins Wanken bringen, lösen zudem Entzündungsreaktionen aus, die Hirnregionen der Stimmungsregulation erreichen.¹⁷ Bildgebend belegt sind überdies zyklische Umstrukturierungen von Arealen der Gefühlskontrolle.

• Genkomplex ESC/E(Z): Die Hormonspiegel selbst unterscheiden sich nicht von Frauen ohne PMDS – es kommt auf die Reaktion an, nicht auf die Menge. Der Genkomplex ESC/E(Z), der die zelluläre Antwort auf Sexualhormone steuert, wird bei PMDS stärker aktiviert.¹⁸ Für eine genetische Komponente spricht die familiäre Häufung; die Erblichkeit wird mit 56% beziffert.¹⁹ Entsprechend frage ich meine Patientinnen standardmäßig nach der familiären Betroffenheit.

• ALLO und GABA-A: Neuere Arbeiten weisen auf ein gestörtes Zusammenspiel des Progesteron-Metaboliten Allopregnanolon (ALLO) und eines dysfunktionalen GABA-A-Rezeptors hin.²⁰ Normalerweise wirkt ALLO über diesen Rezeptor beruhigend, angstlösend und schlaffördernd, bei PMDS kehren sich die Effekte offenbar um: ALLO macht den Rezeptor unsensibler für GABA – die Folge sind depressive Verstimmungen und höhere Ängstlichkeit.²¹

• Stress: Frauen mit PMDS berichten häufiger von frühen Traumata als Gesunde; bei einer schweren Missbrauchsgeschichte ist der Zusammenhang zwischen Hormonschwankungen und Symptomen stärker ausgeprägt.²² Auch Alltagsstress verstärkt die Beschwerden.²³

Diagnosesicherung: Tracking über mindestens drei Zyklen

Zielführend – und eines der Diagnosekriterien – ist das akribische Nachverfolgen der Symptome über mindestens drei, besser sechs Zyklen.¹ Häufig werden zwei empfohlen, was mir persönlich als wenig erscheint, da es immer wieder Episoden ohne jegliche Beschwerden gibt, was die Dokumentation verfälscht.

Bewährt hat sich zudem, dass nicht nur die Frau selbst ihren Zyklus trackt, sondern auch ein Mensch aus ihrem engsten Umfeld – etwa ihr:e Partner:in – mit seiner Einschätzung dabei ist. Ich empfehle das, weil den Frauen unter dem Einfluss ihrer PMDS mitunter gar nicht bewusst ist, wie sehr diese sie verändert. Ein sorgfältig geführtes Zyklustagebuch grenzt die PMDS klar von anderen Erkrankungen ab und beugt Fehldiagnosen vor.

Abgrenzung, Komorbidität und PME

Die psychischen Beschwerden bei PMS und PMDS ähneln jenen anderer psychischer Erkrankungen. Das birgt ein Risiko für Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen – zulasten der Frauen, die unterdessen weiter leiden. Die PMDS Hilfe e.V. beziffert die durchschnittliche Zeit bis zur richtigen Diagnose mit zwölf Jahren.²

Frauen mit PMDS haben ein signifikant erhöhtes Risiko für psychische Komorbiditäten und Neurodivergenz. Besonders häufig fanden sich Zusammenhänge mit affektiven Störungen und Angststörungen,²⁴ insbesondere mit der generalisierten Angststörung (14%)²⁵, mit der posttraumatischen Belastungsstörung^26,27 sowie mit saisonalen affektiven Störungen (46%) und der bipolaren Störung (15–27%).²³ Die Beziehung ist offenbar wechselseitig: Eine PMDS kann das Risiko für spätere psychische Erkrankungen erhöhen – und umgekehrt.²⁸ In der Praxis hat man es also häufig mit Mischformen zu tun. Klinisch hochrelevant: Mehr als zwei von drei Betroffenen denken daran, sich das Leben zu nehmen, jede Dritte unternimmt irgendwann einen Suizidversuch.^29,30

Erwähnen möchte ich hier auch die prämenstruelle Exazerbation (PME): die deutliche Verschlechterung einer vorbestehenden körperlichen oder psychischen Grunderkrankung – Depression, Angststörung, ADHS, Migräne, Asthma – in der Lutealphase. Anders als bei der PMDS entstehen die Symptome hier nicht neu, sondern eine vorhandene Erkrankung erfährt einen zyklusbedingten Schub.¹³ Welche die Grunderkrankung ist, kann ich als Gynäkologin nicht immer allein klären. Deshalb versuche ich eng mit psychiatrisch und psychotherapeutisch tätigen Kolleg:innen zu kooperieren.

Therapiemöglichkeiten

Hormonelle Ovulationssuppression

Wissenschaftlich gut gesichert und in der Praxis bewährt ist die hormonelle Ovulationsunterdrückung. Studien zu einzelnen Kombinationspräparaten gibt es noch wenige. Gezeigt ist bislang, dass 20µg Ethinylestradiol plus 3mg Drospirenon schwere PMDS-Beschwerden spürbar mindern.^31,5 Diese „Pille“ ist in einigen Ländern bereits zur Behandlung einer PMDS zugelassen. Der Langzyklus hat sich gegenüber der zyklischen Einnahme als signifikant wirksamer erwiesen.^32,33

Wichtig: Die Gestagene Levonorgestrel, Norethisteron und Desogestrel verursachen mitunter PMS- und PMDS-ähnliche Beschwerden¹¹ – das sollte bei der Präparatewahl berücksichtigt werden. Für Frauen, die keine Östrogene einnehmen dürfen, sind Gestagen-Monopillen eventuell eine Alternative. Eine zyklische Progesterongabe in der Lutealphase hilft vereinzelt bei leichten PMS-Beschwerden; häufiger verschlimmern sich die Beschwerden aber sogar.¹¹ Für gestagenhaltige Cremes fehlen aussagekräftige Studien.³⁴

Für Hormonpflaster und Vaginalringe ließ sich – anders als für orale Kontrazeptiva – keine Wirkung nachweisen;³⁵ auch eine Hormonspirale (Levonorgestrel-IUS) allein hilft nicht. Vor dem Einsatz oraler Kontrazeptiva sind stets Vor- und Nachteile abzuwägen, ebenso die mögliche Interferenz mit einem Kinderwunsch. Wie die aktuelle Studie zu einem erhöhten Meningeomrisiko durch bestimmte Gestagene zu bewerten ist, bleibt abzuwarten.³⁶

Psychopharmaka

Auch die Behandlung mit Antidepressiva ist eine Erstlinienbehandlung der PMDS.³⁵ Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) – Sertralin, Fluoxetin, Escitalopram, Paroxetin, Citalopram – wirken bei etwa 60% der Patientinnen.⁵ Sie lassen sich auf drei Arten verabreichen:

• kontinuierlich in gleichbleibender Dosierung über mehrere Monate, um zunächst zu stabilisieren;

• mit einer Dosiserhöhung entsprechend den sich prämenstruell verstärkenden Beschwerden;

• punktuell, also zyklisch an den Tagen vor der Regelblutung, mit Auslassen in der ersten Zyklushälfte.^37,38

Bemerkenswert ist, dass SSRI gegen PMDS rasch und bereits in deutlich niedrigerer Dosis als gegen Depressionen wirken (innerhalb eines halben bis anderthalb Tagen). Deshalb haben so behandelte Patientinnen beim Absetzen keine Entzugserscheinungen zu befürchten, ¹² allerdings kehren die Beschwerden häufig zurück, besonders bei zuvor stärkerer Symptomatik.³⁹ Zu Therapiestart kann es kurzfristig zu Übelkeit und Kopfschmerzen kommen. Relevant ist zudem der Libidoverlust, der bei einer zyklischen Gabe aber möglicherweise eingedämmt bleibt. Und wie bei den Hormonpräparaten gilt es, das passende Präparat zu finden – mitunter braucht es eine Umstellung.

Wichtig: SSRI sind in den USA bereits gegen PMDS zugelassen, in Deutschland, Österreich und der Schweiz jedoch noch nicht; hier erfolgt die Verordnung „off-label“. Obwohl SSRI formal als Erstlinientherapie gelten, können, wie bei der Depression, andere Antidepressiva die passenderen First-Line-Medikamente sein: Bupropion, Mirtazapin, Vortioxetin, Trazodon oder Tianeptin.

Psychotherapie und Lifestyle

Eine Psychotherapie hilft nachweislich, das alltägliche Leben mit PMS und PMDS besser zu bewältigen; sie gilt inzwischen sogar als eine der am besten geeigneten Behandlungen. Für die Wirkung der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) gibt es wissenschaftliche Belege^40,41 – für analoge wie digitale Angebote.^42,35 Dabei geht es einerseits um kognitive Strategien: Die Patientinnen trainieren, sich selbst zu beobachten und ihre Gedanken gezielt zu ändern, um alltägliche Situationen realistisch zu bewerten. Andererseits geht es um Verhaltensstrategien wie Selbstmotivation, die dabei hilft, sich aus erhöhter Reizbarkeit, depressiver Stimmung oder einem Konflikt herauszumanövrieren⁴³ – sei es mit Bewegung, Entspannung oder sozialen Aktivitäten.

Spricht keine Therapie allein an, setze ich auf eine Kombitherapie: Hormonpräparat und ein Antidepressivum. Zu Lifestylemaßnahmen – Ernährung, Bewegung, Schlaf- und Stressmanagement, Phytotherapie – rate ich grundsätzlich. Besteht jedoch tatsächlich die Symptomatik einer PMDS, funktionieren sie allenfalls als Unterstützung, nicht als alleinige Therapie.

Ausblick

Die PMDS ist noch nicht heilbar, Betroffene müssen mit Rückschlägen rechnen, auch unter gut funktionierender Therapie. Typischerweise muss man in der postpartalen und auch in der perimenopausalen Lebensphase mit einer Verschlechterung rechnen.

Je früher wir die PMDS als das erkennen, was sie ist – eine eigenständige, gynäkologische Erkrankung –, desto kürzer werden die Leidenswege der Betroffenen.

Literatur: