CA-125-Monitoring bei Ovarialkarzinom

Innerhalb der letzten zehn Jahre hat sich die Therapie des epithelialen Ovarialkarzinoms (EOC) empfindlich geändert. Sowohl die Einführung der Erhaltungstherapien mit PARP-Inhibitoren bzw. Bevacizumab als auch im Speziellen die Ergebnisse der DESKTOP-III-Studie hatten einen großen Einfluss auf die Therapie des primären und des rezidivierten EOC. Die Nachsorge der Patientinnen mit EOC hat sich innerhalb dieser Zeit jedoch nicht geändert. Einige Kollegen stellen jedoch Überlegungen in diesem Zusammenhang an.

Die Nachsorge von Patientinnen mit EOC wird von Land zu Land sehr unterschiedlich intensiv betrieben. Während in Ländern wie Deutschland und Großbritannien eine sehr zurückhaltende Form der Nachsorge betrieben wird, hält sich ein Großteil unserer österreichischen Kollegen an die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO Austria, Tab. 1). Diese sieht eine klinische/gynäkologische Untersuchung inkl. Ultraschall sowie optional eine CA-125-Bestimmung alle 3 Monate in den ersten 3 Jahren, alle 6 Monate in den Jahren 4–5 und alle 12 Monate in den Jahren 6–10 der Nachsorge vor.

Tab. 1: Nachsorgeschema der AGO Austria

Bisheriger Wissensstand

Die Empfehlungen eines ausschließlich optionalen CA-125-Monitorings basieren im Wesentlichen auf den Ergebnissen der MRC-OV05/EORTC-55955-Studie, welche 2010 publiziert wurde.¹ In diese doppelblind randomisierte Studie wurden über 500 Patientinnen nach der Therapie eines EOC eingeschlossen, sofern diese ein unauffälliges CA-125 aufwiesen. Alle Patientinnen durchliefen ein dreimonatiges CA-125-Monitoring. Die Patientinnen wurden in zwei Gruppen randomisiert: Verumgruppe/sofortige Therapiegruppe: Bei diesen Patientinnen wurde, sobald der CA-125-Wert auf das Doppelte des Grenzwertes angestiegen war, eine Chemotherapie eingeleitet; Kontrollgruppe: In dieser Gruppe wurde bei Anstieg des CA-125-Werts zugewartet, bis die Patientinnen Symptome durch den rezidivierten Tumor entwickelten, um dann eine Therapie zu initiieren.

Interessanterweise war in dieser Studie das Gesamtüberleben der beiden Therapiegruppen vergleichbar (sofortige Therapiegruppe: 25,7 Monate; Kontrollgruppe 27,1 Monate; HR: 0,98; 95% Konfidenzintervall: 0,80–1,20; p=0,85). Darüber hinaus zeigte sich, dass Patientinnen der sofortigen Therapiegruppe deutlich früher eine Rezidivchemotherapie erhielten und dass dadurch die Lebensqualität deutlich früher als in der Kontrollgruppe abnahm. Ebenfalls zeigte sich, dass Patientinnen der sofortigen Therapiegruppe deutlich früher eine Chemotherapie für ein zweites Rezidiv erhielten als Patientinnen in der Kontrollgruppe. Im gesamten Therapieverlauf erhielten daher Patientinnen der sofortigen Therapiegruppe eine signifikant höhere Anzahl an Therapiezyklen als Patientinnen der Kontrollgruppe.

Aus den Resultaten dieser Studie entstand folgende Überlegung: Durch ein regelmäßiges CA-125-Monitoring kann ein asymptomatisches Rezidiv sehr früh entdeckt werden, ggf. innerhalb von 6 Monaten nach der letzten Gabe einer platinhältigen Chemotherapie. Dieses Rezidiv würde dann als platinresistent eingestuft und die Patientin würde konsequenterweise eine platinfreie Therapie bekommen. Dies könnte eventuell mit einem schlechteren Überleben für diese Patientin vergesellschaftet sein.

Zusammenfassend wurde aus dieser Studie geschlossen, dass ein routinemäßiges CA-125-Monitoring zu keiner Verlängerung des Gesamtüberlebens führt und daher keinen wesentlichen Sinn hat. Daher werden Patientinnen mit EOC über die Möglichkeit eines CA-125-Monitorings informiert, die Durchführung in der Nachsorge wird jedoch individuell besprochen.

Die MRC-OV05/EORTC-55955-Studie wurde zwischen 1997 und 2008 durchgeführt. Damals, so wird es wenigstens in der Diskussion der Publikation angegeben, waren nur sehr wenige Therapieoptionen im Falle eines Rezidivs eines Ovarialkarzinoms vorhanden. Im Lichte neuer Erkenntnisse und Therapieoptionen sollten diese Daten jedoch neuerlich diskutiert werden.

Aktuelle Erkenntnisse

Die Behandlung des rezidivierten EOC wurde im Wesentlichen durch die Ergebnisse der DESKTOP-III-Studie verändert. In diese Studie wurden über 400 Patientinnen mit einem platinsensitiven Rezidiv eines EOC eingeschlossen, welche den AGO-Score erfüllten. Der AGO-Score besteht aus drei Variablen: ECOG-Performance-Status 0, komplette makroskopische Tumorfreiheit (R0) während der primären Debulking-Operation und Vorliegen von weniger als 500ml Aszites bei Vorstellung.

Die Patientinnen der DESKTOP-III-Studie wurden in zwei Gruppen randomisiert: Die Verumgruppe wurde einer sekundären zytoreduktiven Operation unterzogen und anschließend mittels systemischer Therapie (Chemotherapie±Erhaltungstherapie), die Kontrollgruppe ausschließlich mittels systemischer Therapie behandelt. Diese randomisierte multizentrische Studie zeigte, dass Patientinnen nach sekundärer zytoreduktiver Operation mit anschließender Systemtherapie deutlich länger überleben (53,7 Monate) im Vergleich zu Patientinnen, die ausschließlich eine Systemtherapie erhalten (46,0 Monate; HR: 0,75; 95% CI: 0,58–0,96; p=0,02).² Eine genaue Analyse zeigte jedoch, dass ausschließlich jene Patientinnen von einer sekundären zytoreduktiven Operation profitieren, bei denen eine R0-Resektion (makroskopische Tumorfreiheit) erreicht werden kann. Sofern diese nicht erreicht wird, profitieren die Patientinnen nicht von einer Operation. Dies unterstreicht die Relevanz der Patientinnenselektion und des AGO-Scores, da – sofern der AGO-Score erfüllt ist – die Wahrscheinlichkeit für eine R0-Resektion während der sekundären zytoreduktiven Operation bei etwa 75% liegt.

Um auf die Nachsorge und das Thema des CA-125-Monitorings zurückzukommen, ist es wichtig, dass der CA-125-Wert keinen Teil des AGO-Scores darstellt. Dies liegt jedoch nicht daran, dass CA-125 ein schlechter prädiktiver Marker wäre, sondern ausschließlich daran, dass das Vorliegen von Aszites (Variable des AGO-Scores) direkt mit dem CA-125-Wert korreliert und daher der CA-125-Wert keinen unabhängigen prädiktiven Faktor für eine Komplettresektion darstellt.³

Zusammenfassende Überlegungen

Auf Basis der MRC-OV05/EORTC-55955-Studie wird eher von einem CA-125-Monitoring in der Nachsorge des EOC abgeraten. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse der DESKTOP-III-Studie, insbesondere der Information, dass ausschließlich Patientinnen von einer Operation profitieren, bei denen eine R0-Resektion erreicht wird, und unter der Annahme, dass durch das CA-125-Monitoring ein Rezidiv sowohl frühzeitig als auch in limitierter Ausdehnung erkannt werden kann, sollte man durchwegs ein CA-125-Monitoring diskutieren. Dies würde allerdings nur für Patientinnen Sinn machen, die den Einschlusskriterien der DESKTOP-III-Studie entsprechen.

Zusammenfassend sollten Patientinnen mit einem platinsensitiven, rezidivierten Ovarialkarzinom hinsichtlich einer sekundären Zytoreduktion evaluiert werden. Eine frühe Rezidivdiagnose könnte eventuell chirurgische Vorteile im Hinblick auf das Ausmaß der sekundären zytoreduktiven Operation, deren Wahrscheinlichkeit für eine komplette makroskopische Tumorresektion und damit auch für das Überleben der Patientin mit sich bringen. Daher könnte eine regelmäßige CA-125-Bestimmung ab dem Zeitpunkt, ab dem eine zytoreduktive Operation eine Therapieoption darstellt (1 Jahr nach Abschluss der platinhaltigen Erstlinienchemotherapie), sinnvoll sein. Diese Überlegungen sollten in einer prospektiven Studie evaluiert werden.