Das Geheimnis hinter dem Therapieentscheid? Fingerspitzengefühl

Am FOMF WebUp Gastroenterologie wurden Mediziner:innen gebeten, ihre «top secrets» zu Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts zu teilen. PD Dr. med. Matthias Sauter, leitender Arzt am Spital Zollikerberg, war einer der befragten Experten. Er verriet unter anderem, warum es bei der Behandlung manchmal auch ein bisschen Fingerspitzengefühl braucht.

Der 55-Jährige, der sich auf dem Notfall am Spital Zollikerberg vorstellte, hatte eine leichte arterielle Hypertonie. Ansonsten war er gesund – wären da nicht die linksseitigen Unterbauchschmerzen, der Grund für den Besuch auf dem Notfall. Der CT-Scan brachte Klarheit: Die Schmerzursache war eine akute Divertikulitis. Sauter, der den Patienten in der Folge betreute, sagte: «Er berichtete mir, er hätte vor rund fünf Jahren eine Koloskopie gehabt, die aber unauffällig gewesen sei.»

Eine Divertikulitis wird anhand der «Classification of Diverticular Disease» (CDD) in einen Typus von 0 bis 4 eingeteilt, wobei Typ 0 eine asymptomatische Divertikulose bedeutet und Typ 4, am anderen Ende der Skala, eine Divertikelblutung (Tab. 1).¹ Die Divertikulitis von Sauters Patienten wurde als unkomplizierte Divertikulitis charakterisiert, also Typ 1. Allerdings wies sie in der CT eine leichte Umgebungsreaktion auf, daher kam noch ein «b» hinzu: eine Typ-1b-Sigmadivertikulitis, so der Befund. In einem solchen Fall sagt die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, dass unter engmaschiger Kontrolle auf eine antibiotische Therapie verzichtet werden kann. Es sei denn, es liegen Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf vor.² Sauter brachte dies zu seinem ersten Geheimnis: Eine Divertikulitis muss nicht in jedem Fall mit Antibiotika behandelt werden.

Tab. 1: Einteilung der Divertikulitis nach CDD (modifiziert nach Leifeld L et al. 2014)¹

Secret 1: Antibiotika bei Divertikulitis

Doch was ist die Evidenz für einen Verzicht auf Antibiotika? Eine Metaanalyse von 2018 ging dieser Frage nach und analysierte neun Studien mit insgesamt über 2500 Patient:innen mit akuter unkomplizierter Divertikulitis, wovon 65,1% konservativ ohne Antibiotika behandelt wurden. Es zeigte sich: Eine Antibiotikabehandlung brachte kein besseres Ergebnis. Weder in Bezug auf das Therapieversagen noch auf das Wiederauftreten einer erneuten Divertikulitis und auch nicht auf die Komplikationsrate oder die Notwendigkeit einer Operation. Die einzige Variable, die in der Gruppe ohne Antibiotikabehandlung signifikant mit einem Therapieversagen assoziiert war, waren Komorbiditäten. Die Studienautor:innen schlussfolgerten, dass die akute unkomplizierte Divertikulitis ohne Antibiotika sicher und wirksam behandelt werden könne.³

Nur: Was, wenn Patient:innen an eben jenen Komorbiditäten leiden? Die Therapieleitlinie spricht in diesem Fall von Risikofaktoren, die für eine Antibiotikabehandlung indizieren. Sie unterscheidet zwischen klinischen Risikofaktoren – dazu gehören die Komorbiditäten oder auch ein schlechter Allgemeinzustand oder hohes Fieber, laborchemische Risiken, wie ein hohes C-reaktives Protein (CRP) oder eine Leukozytose, sowie medikamentöse Risiken durch Immunsuppression, nichtsteroidale Antirheumatika und Kortikosteroide.²

Bei dem von Sauter vorgestellten Patientenfall war die Entscheidung für oder gegen eine Antibiotikatherapie nicht so einfach zu treffen. «Es braucht manchmal etwas Fingerspitzengefühl», sagte Sauter. Der Patient war eher jung und hatte vor einigen Jahren eine unauffällige Koloskopie. Allerdings litt er an einer Hypertonie, was eine Komorbidität darstellt und daher als Risikofaktor für einen komplizierten Verlauf gilt. Zudem waren die Leukozyten und das CRP in der Blutanalyse etwas erhöht. Sauter entschied sich schlussendlich für eine Antibiotikabehandlung.

Secret 2: Koloskopie bei Divertikulitis

Doch auch nach Abklingen der akuten Divertikulitis stellen sich knifflige Fragen. Wie etwa jene, ob in der Folge eine Koloskopie indiziert ist. «Nicht in jedem Fall», sagte Sauter und lüftete damit sein zweites Geheimnis. Früher ging man davon aus, dass das Risiko für einen Darmtumor bei einer Divertikulitis im Bereich der Entzündung erhöht sei. Dafür sprachen zum Beispiel Ergebnisse aus einer systematischen Literaturrecherche von 2012, bei der eine Karzinomprävalenz von 2,1% ermittelt wurde. Diese lag über dem erwarteten Vorkommen in der Allgemeinbevölkerung.⁴ Etwas aktuellere Daten widerlegten dies jedoch. Wie zum Beispiel eine multizentrische Studie, die 404 Patient:innen mit Koloskopie nach Divertikulitis einer gesunden Kontrollgruppe gegenüberstellte, die für eine Routineuntersuchung endoskopiert wurden. Die Studie fand keinen Unterschied in der Adenom- und Karzinomrate zwischen beiden Gruppen und empfahl, eine Koloskopie nur bei Patient:innen durchzuführen, bei denen entweder im CT begründete Zweifel bestehen, oder bei jenen, die Warnsymptome sowie bekannte Risikofaktoren für Dickdarmkrebs haben.

Die aktuelle Therapieleitlinie der deutschen Fachgesellschaft diskutiert die Studiendivergenz und schlussfolgert, dass bei unkomplizierter Divertikulitis generell kein erhöhtes Tumorrisiko vorliege. Die widersprüchlichen Ergebnisse seien auf unterschiedliche Studienbedingungen und einen diagnostischen Bias zurückzuführen. Sie empfiehlt daher nach der Ausheilung einer konservativ behandelten Divertikulitis – also in der Regel nach sechs bis acht Wochen –, die Indikation zur Koloskopie von klinischen und anamnestischen Faktoren abhängig zu machen. Zu diesen Faktoren gehören: ein verzögerter Heilungsverlauf, persistierende Beschwerden, die Frage, ob bereits eine Koloskopie durchgeführt wurde, das Alter der Betroffenen sowie Zweifel aufgrund der Bildgebung.² «Dies gilt aber nur für die unkomplizierte Divertikulitis», betonte Sauter noch einmal. Es braucht also einmal mehr: etwas Fingerspitzengefühl.

Secret 3: Varizenscreening bei Leberzirrhose

Auch Sauters drittes Geheimnis befasste sich mit der Frage, ob eine invasive Diagnostik gemacht werden sollte oder nicht, und zwar bei Patient:innen mit neu diagnostizierter Zirrhose, um festzustellen, ob auch eine klinisch signifikante portale Hypertonie (CSPH) vorliegt. Diese kann schwerwiegende bis lebensbedrohliche Komplikationen verursachen wie etwa Ösophagus- und Fundusvarizen. Damit einher geht ein hohes Risiko für gastrointestinale Blutungen. Im schlimmsten Fall müssen bei Betroffenen lebenserhaltende Massnahmen rasch eingeleitet werden.⁵ «Früher haben wir immer gastroskopiert, um nach Varizen zu suchen», sagte Sauter. Heute könne häufig auf eine Invasivität verzichtet werden. Er bezog sich dabei auf die Baveno-Publikation, die dieses Jahr in ihrer achten Ausgabe erschien. Die Konsensus-Leitlinie internationaler Expert:innen verfolgt das Ziel, Schlüsselereignisse der portalen Hypertonie einheitlich zu definieren, die wissenschaftliche Evidenz hinsichtlich Diagnostik und Behandlung zu bewerten sowie praxisrelevante Handlungsempfehlungen zu formulieren – wie jene zur Vermeidung der Screening-Endoskopie.⁶

Eine CSPH kann auch mit nicht invasiven Untersuchungen ausgeschlossen werden. Dazu werden die Lebersteifigkeit mittels transienter Elastografie ermittelt und die Thrombozytenzahl im Blut bestimmt. Beträgt die Lebersteifigkeit <15kPa und die Plättchenzahl >150×10⁹/l, ist eine CSPH gemäss der Leitlinie sehr unwahrscheinlich (negativ prädiktiver Wert >90%). Diese hohe diagnostische Genauigkeit erlaube es, für das Varizenscreening auf eine Endoskopie zu verzichten, schreibt das Baveno-Komitee.⁶

Secret 4: erhöhte alkalische Phosphatase

Um eine Erkrankung der Leber ging es auch in Sauters viertem Geheimnis – allerdings nur auf den ersten Blick, wie sich herausstellte. Sauter erzählte von einer Patientin, die ihm aus einer Hausarztpraxis aufgrund persistierend erhöhter Leberwerte zugewiesen wurde. Die Frau war Ende 50 und hatte erst vor Kurzem eine Cholezystektomie wegen symptomatischen Gallensteinleidens. Im Verlauf gingen die Leberwerte zwar runter, allerdings nicht die alkalische Phosphatase (AP), obschon die Ultraschallbilder des Abdomens unauffällig waren und die Lebersteifigkeit im Normalbereich lag, so Sauter. Er entschied sich daher zu weiteren Abklärungen. «Eine isolierte Erhöhung der AP macht eine hepatobiliäre Ursache unwahrscheinlich», erklärte er. Doch wo könnte die Ursache noch liegen?

Die AP ist ein ubiquitär vorkommendes, membrangebundenes Enzym, das Phosphatgruppen von verschiedenen Molekülen abspaltet. Abhängig vom Ort der Expression wird die AP in verschiedene Isoformen unterteilt: Eine gewebsspezifische AP gibt es in den Knochen, im Darm, in der Plazenta und in den Keimzellen. Die gewebsunspezifische Form wird überwiegend in der Leber, den Nieren und den Knochen gebildet. Wird die AP im Rahmen einer Diagnostik im Serum nachgewiesen, so stammt sie vorwiegend aus den Knochen und der Leber.⁷

Die weiteren Abklärungen von Sauter zeigten: Die Patientin hatte nicht nur eine erhöhte AP, sondern auch eine Hyperkalzämie und einen Vitamin-D-Mangel. «Die Bestimmung des Parathormons bestätigte dann einen primären Hyperparathyreoidismus, der zu einem erhöhten Knochenumbau führte», sagte er. Nach der operativen Entfernung eines Nebenschilddrüsenadenoms hätten sich Kalzium, Parathormon und AP wieder normalisiert. «Das Fazit ist also: Eine isolierte Erhöhung der AP erfordert eine breite Differenzialdiagnose», schloss er seinen Vortrag. Und, so möchte man hinzufügen, ganz bestimmt auch ein wenig Fingerspitzengefühl.