Gewichtsabnahme mit Schattenseiten

Der Einsatz von GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1-RA) zur Gewichtsreduktion ist inzwischen auch in der Schweiz verbreitet. Welchen Einfluss diese Medikamente auf den Stoffwechsel von Mikronährstoffen haben, erläuterte Dr. med. Annic Baumgartner, stellvertretende leitende Ärztin der Endokrinologie am Kantonsspital Aarau, am Frühjahrskongress der SGAIM.

Daten des Schweizerischen Versorgungsatlasses besagen, dass 2025 rund 46000 Menschen in der Schweiz einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1-RA) zur Gewichtsreduktion bekamen, Tendenz steigend. Doch diese Zahl erfasst nur die von der Krankenversicherung vergüteten Medikamente, nicht die von den Patienten selbst bezahlten oder solche, die nur für die Behandlung bei Typ-2-Diabetes zugelassen sind, aber «off-label» eingesetzt werden. Die Autoren des Berichts gehen daher davon aus, dass die Nutzung dieser Substanzen deutlich höher ist.¹

Wie GLP-1-RA und Tirzepatid die Nährstoffaufnahme beeinflussen

Dr. med. Annic Baumgartner beleuchtete in ihrem Vortrag den Einfluss der GLP-1-RA und des dualen Agonisten (Tirzepatid) auf die Aufnahme von Mikronährstoffen. Ausserdem gab sie Empfehlungen, wie ein Mikronährstoffmangel unter diesen Substanzen vermieden werden kann.

Zum besseren Verständnis erklärte sie zunächst, in welchen Abschnitten des Magen-Darm-Trakts die Mikronährstoffe resorbiert werden: Während in Magen und Duodenum Eisen, Kalzium, Magnesium, Selen und Kupfer aufgenommen werden, findet die Resorption der Fettsäuren sowie der Vitamine A, D und E im Duodenum und oberen Jejunum statt. Die Vitamine B1 bis B6, C und Biotin werden im Jejunum und Ileum aufgenommen, Gallensalze, Folsäure sowie Vitamin B12 im Ileum und Wasser, Natrium, Kalium sowie Vitamin K im aufsteigenden Kolon.²

GLP-1-RA haben eine sehr komplexe Wirkweise, da die entsprechenden Rezeptoren in bestimmten Organen deutlich stärker ausgeprägt sind und daher für spezifische Wirkungen, aber auch Nebenwirkungen verantwortlich sind. So fördern sie die glukoseabhängige Insulinsekretion im Pankreas und hemmen gleichzeitig die Freisetzung von Glukagon. Zudem verlangsamen sie die Magenentleerung, was unter anderem den postprandialen Glukoseanstieg vermindert. Im Zentralnervensystem wirken sie auf die Regulierung des Hunger- und Sättigungsgefühls ein und mässigen das Hungergefühl. Darüber hinaus beeinflussen GLP-1-RA über das limbische System im Gehirn die emotionalen Aspekte des Essens wie Emotionskontrolle, Frustrationstoleranz oder das Belohnungssystem (Abb. 1). Dies führt zu einer um 20 bis 40% gesenkten Nahrungsaufnahme.³ Man gehe derzeit davon aus, dass diese zentrale Wirkung der stärkste Treiber für die Gewichtsreduktion ist, sagte Baumgartner. Diese betrage beim GLP-1-RA Semaglutid 10 bis 15%, bei Tirzepatid 15 bis 20%.^4,5

Im ganzen Gastrointestinaltrakt wird die Motiliät herabgesetzt (Abb. 1), was auf Ebene des Magens zu einer Gastroparese unterschiedlicher Ausprägung führt. Dies betrifft vor allem die Durchmischung des Speisebreis und die Entleerung in den Dünndarm.⁶ Obwohl die längere Verweilzeit des Speisebreis die Magendehnung stimuliere, was wiederum im Gehirn das Sättigungsgefühl verstärke, handle es sich eher um eine Nebenwirkung, erklärte die Referentin. Für die Gewichtsabnahme spiele dies eine untergeordnete Rolle, da die Ausprägung der Gastroparese nicht mit der Symptomatik korreliere. Die Thematik der Magenmotilität sei komplex und aufgrund der unterschiedlichen diagnostischen Methoden nicht ganz einfach zu überschauen, sagte sie. Eine gut gearbeitete, aber kleine Fallserie mit zehn Patienten untersuchte den Einfluss von GLP-1-RA auf die Magen-Darm-Motilität im gesamten Verdauungstrakt mithilfe einer drahtlosen Motilitätskapsel. Bei 80% der Patienten wurde eine verzögerte Magenentleerung, bei 44% eine verzögerte Transitzeit im gesamten Verdauungstrakt beobachtet. Bei einigen Patienten blieb der Magen 20 bis 24 Stunden mit demselben Speisebrei gefüllt.⁷ Die normale Magenentleerungszeit liege bei etwa vier bis sechs Stunden. Werde diese überschritten, bestehe das Risiko einer Gastroparese, sagte Baumgartner. Wenn man von drei Mahlzeiten pro Tag ausgehe, dann habe der Magen mit immer neuen Nahrungsbestandteilen zu tun, die er verarbeiten müsse.

Mögliche Ursachen eines Mikronährstoffmangels

Die verlängerte Transitzeit geht mit weiteren Veränderungen einher, unter anderem mit einem Anstieg des Magen-pH-Werts, verzögertem/unvollständigem Abbau der Nahrungsbestandteile und verminderter Sekretion des Intrinsic-Faktors. Daneben führen Veränderungen im Speisebrei selbst dazu, dass bestimmte Nährstoffe, obwohl sie aufgenommen wurden, nicht mehr für die Absorption zur Verfügung stehen. Dazu zählt beispielsweise Kalzium, das mit freien Fettsäuren eine Seifenverbindung eingeht und nicht resorbiert werden kann.⁸ Die Medikamente verändern darüber hinaus auch die Auswahl von Speisen, da sie dazu führen, dass manche weniger gut toleriert werden und häufig auch das Bedürfnis nach stark fett- oder zuckerhaltigen Lebensmitteln abnimmt (Abb. 1).⁸ Einen zusätzlichen Einfluss auf die Mikronährstoffaufnahme üben Komorbiditäten wie Diabetes sowie Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten aus.⁸

Die Referentin wies darauf hin, dass sich bei einer starken Gewichtsabnahme auch der Stoffwechsel verändert. So würden Mikronährstoffe, die in den Fettdepots gespeichert wurden, nach und nach ausgeschüttet. Durch die Veränderung der Körperzusammensetzung, vor allem die gesteigerte Lipolyse, änderten sich auch die Verteilungsvolumina und die Stoffwechselaktivität. Dafür würden bestimmte Mikronährstoffe vermehrt benötigt.

Eine retrospektive Studie mit mehr als 460000 Patienten und eine Analyse von sechs Studien mit über 480000 Patienten untersuchten Mikronährstoffspiegel nach sechs und zwölf Monaten unter GLP-1-RA-Therapie.^9,10 Am häufigsten trat ein Vitamin-D-Mangel auf (6 Mo.: 7,5%, 12 Mo.: 13,6%, p<0,001). Auch ein Eisenmangel wurde häufig beobachtet. Deutlich seltener, aber klinisch relevant war ein Mangel an Vitamin B1 und weiteren fettlöslichen Vitaminen.^9,10

Die Referentin gab zu bedenken, dass vor allem die Population der Studie⁹ wahrscheinlich nicht den Patienten entsprochen habe, die in der Schweiz routinemässig behandelt werden. Dies betreffe zum Beispiel den sozioökonomischen Hintergrund und die Zusammensetzung/Menge von Mikronährstoffen in den Nahrungsmitteln. Neu seien durch Lifestyle-Bewegungen der Selbstoptimierung diverse Nahrungsergänzungsmittel oder angereicherte Nahrungsmittel mit zu berücksichtigen, die gezielt erfragt werden müssten. Ein anderer Aspekt sei, dass viele Menschen mit Typ-2-Diabetes ebenfalls GLP-1-RA und Tirzepatid nutzten, hier aber das Bewusstsein für mögliche Mangelsituationen geringer sei, warnte Baumgartner. Hier müsse häufiger nach einer möglicherweise veränderten Ernährungsweise, Nährstoffaufnahme etc. gefragt werden, betonte sie.

Empfehlungen für unterschiedliche Patientengruppen

Patienten mit höherem Risiko

Patientengruppen mit einem höheren Risiko, schneller relevante Mikronährstoffdefizite zu entwickeln, seien Menschen im fortgeschrittenen Alter, polymorbide Patienten und Personen, die eine eingeschränkte Speisenauswahl haben, etwa weil sie nicht kochen können, motorisch eingeschränkt sind, ihnen das Einkaufen schwerfällt oder sie mehr Fastfood und hochverarbeitete Nahrungsmittel konsumieren. Ebenfalls ein gesteigertes Risiko bestehe bei Patienten, die sehr gut auf die Medikamente reagieren und daher deutlich weniger essen, sowie bei Personen, deren Speisenauswahl aufgrund starker Nebenwirkungen und Übelkeit eingeschränkt ist (Abb. 1), erklärte die Endokrinologin. Diese Patientengruppen sollten viel früher einem Screening auf Mikronährstoffe unterzogen werden, um über eine gezielte Supplementation nachzudenken, sagte sie.

Prävention ist die Basis

Bereits bei der Rezeptierung eines Medikamentes, sei es für Typ-2-Diabetes oder die Gewichtsreduktion, sollten im Gespräch verschiedene Aspekte herausgearbeitet werden:

• Was weiss der Patient bereits?

• Wurde er schon einmal geschult, wenn ja, wie lange ist es her?

• Wie gut ist sein Verständnis, um abschätzen zu können, ob das Risiko bereits vor Therapiebeginn höher ist oder in einem Bereich, wo man abwarten kann, wie sich alles entwickelt?⁸

Viele Patienten würden zudem einen Protonenpumpenhemmer (PPI) einnehmen, meist wegen Übelkeit oder Dyspepsie im Rahmen der Behandlung. Auch die Gastroparese fördere den Reflux. PPI beeinträchtigten jedoch die Mikronährstoffaufnahme zusätzlich, sagte Baumgartner.

Sie riet dazu, vor allem Risikopatienten zu screenen und dabei besonders auf Vitamine und Spurenelemente zu achten, für die es eine verlässliche Datengrundlage sowie evidenzbasierte Werte gibt, die auch zur Verlaufskontrolle dienen können, und für die Präparate zur Supplementation verfügbar sind. Während der Gewichtsreduktion und nach dem ersten Jahr, einem Zeitpunkt, zu dem der grösste Teil des Gewichts bereits abgebaut sein sollte, empfahl sie zu berücksichtigen, ob jemand sehr stark oder sehr schnell abgenommen hat und wie stark sich das Essverhalten in einer ungünstigen Weise entwickelt hat. Supplementation wäre auf der Basis dieses Screenings bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko durchaus denkbar, sagte sie. Während der Gewichtsreduktion könne man ein Multivitaminpräparat geben, später lohne es sich, gezielter zu untersuchen und zu supplementieren. Aus Compliancegründen könne es aber dennoch sinnvoll sein, ein Multivitaminpräparat zu geben.⁸

Besonders hob die Referentin den Vitamin-B1-Mangel hervor, der zwar selten, aber klinisch sehr relevant sei. Betroffen seien vor allem Patienten mit einem sehr markanten Gewichtsverlust oder wegen starken Erbrechens beeinträchtigter Nahrungsaufnahme. Bei symptomatischen Patienten müsse im Zweifelsfall sofort behandelt werden, ohne den Laborbefund abzuwarten, betonte sie.

Was Kalzium und Vitamin D angehe, so hätten sämtliche Patienten einen normalen Kalzium- und einen grenzwertigen bis niedrigen Vitamin-D-Spiegel. Erst die Bestimmung von Parathormon zeige, dass das Kalzium nicht nur aus der Nahrung, sondern auch aus dem Knochen stamme.

Einfaches Rezept: viel Bewegung und ausgewogene Ernährung

Damit es unter der Therapie nicht zum Abbau von Muskelmasse komme, sei es wichtig, nicht nur proteinreiche Kost zu sich zu nehmen, sondern sich auch regelmässig sportlich zu betätigen, erklärte die Referentin. Ansonsten komme das Protein aus der Nahrung nicht in der Muskulatur an, sondern werde zum Energiegewinn verwendet. Dabei sollten die Patienten stets darauf hingewiesen werden – auch bei jeder Verlaufskontrolle –, dass 15 Minuten Spazierengehen oder die Kinder in den Kindergarten zu bringen etc. für den Muskelaufbau nicht ausreicht.

Spannend sei es, wenn die Patienten beschreiben, wie zufrieden sie mit diesen Medikamenten sind, und dann erzählen, was sie essen, sagte Baumgartner. Oft stünden Dinge wie Fertigpizza und High-Protein-Drinks auf dem Plan – und weil sie an Gewicht verlieren, glaubten die Patienten, dass sie sich ausgewogen ernähren. Daher sollte während des ganzen Therapieverlaufs und vor allem in der Erhaltungsphase auf eine echte Ernährungsumstellung hingearbeitet werden, riet sie.

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