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Mehr Hightech in der Diabetestherapie
<p class="article-intro">In Paris fand von 15. bis 18. Februar zum bereits 10. Mal die International Conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD 2017) statt. Im Zentrum des Kongresses standen neueste technische Lösungen zur Verbesserung des Diabetesmanagements sowie innovative medikamentöse Therapien, aber auch spannende Erkenntnisse zu Fragen des Lebensstils. Aus der Fülle der Vorträge haben wir ein kurzweiliges Stakkato zusammengestellt.</p>
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<p class="article-content"><h2>„Closed loop“: automatisches Blutzuckermanagement</h2> <p>Unter „closed loop“ (CL) versteht man Systeme, die mittels kontinuierlicher Glukosemessung (CGM) und einer Insulinpumpe (unter Umständen auch in Kombination mit Glukagonabgabe) das Blutzuckermanagement automatisieren. Im Gegensatz dazu muss bei der Sensor-unterstützten Pumpentherapie („sensoraugmented insulin pump“, SAP) der Patient die Entscheidungen anhand der Messwerte nach wie vor selbst treffen. Im Rahmen einer multizentrischen Crossover- Studie wurde nun untersucht, ob CL im Vergleich zu SAP die heikle glykämische Kontrolle nach schwerer körperlicher Anstrengung verbessern kann.<sup>1</sup> Die Antwort lautet: Ja. An der Studie beteiligten sich 14 Probanden mit Typ-1-Diabetes, die an drei Tagen morgens und abends ein kontrolliertes Ergometertraining durchführten und standardisierte Mahlzeiten einnahmen. „Closed loop“ schnitt in jeder Hinsicht besser ab. Die Patienten verbrachten mit CL mehr Zeit in der Glukose-Range von 80–140mg/dl (66,6 % vs. 30,9 % ; p<0,0076) sowie von 70–180mg/dl (79,8 % vs. 61,8 % ; p=0,0021). Dabei war die durchschnittliche Blutglukose mit CL niedriger (138,0mg/dl vs. 155,8mg/dl; p=0,0037) und die Zeit im hypoglykämischen Bereich kürzer.</p> <div id=""fazit"> <h2>Fazit</h2> „Closed loop“ verbessert im Vergleich zur Sensor-unterstützen Pumpentherapie die glykämische Kontrolle nach schwerer körperlicher Anstrengung.</div> <h2>Flash-Glukosemessung: weniger Hypoglykämien</h2> <p>Daten einer großen „Real life“-Studie zeigen, dass die engmaschige Messung der Glukosespiegel mittels Sensor zu einer Verbesserung der glykämischen Kontrolle führt.<sup>2</sup> Untersucht wurde dabei das Free- Style-Libre-System („Flash Glucose Monitoring“), bei dem ein permanent (für jeweils zwei Wochen) in der Haut verbleibender Sensor Glukosewerte sammelt, die vom Patienten mithilfe eines Readers (oder neuerdings auch eines Smartphones) abgelesen werden können. Die untersuchte Frage war, ob häufige Kontrollen dieser Werte mit verbesserter glykämischer Kontrolle assoziiert sind. Die Antwort lautet: Ja. Ausgewertet wurden Daten von 86,4 Millionen Monitoringstunden und 63,8 Millionen Scans mit 279 446 Sensoren und 50 831 Readern. Nach der Scanhäufigkeit wurden für die Auswertung 20 Gruppen gebildet. Dabei ergab sich eine signifikante Korrelation zwischen der Scanrate und der glykämischen Kontrolle. In der Gruppe mit den häufigsten Scans (im Schnitt 48,1 pro Tag) lag das HbA<sub>1c</sub> bei 6,7 % (geschätzt auf Basis der Scanwerte), bei den Patienten, die am wenigsten scannten (4,4 Scans pro Tag) bei 8,0 % . Parallel dazu nahmen sowohl die Zeit im hypo- als auch im hyperglykämischen Bereich mit der Häufigkeit der Scans ab (Abb. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Diabetes_1702_Weblinks_s22_abb1.jpg" alt="" width="1455" height="880" /></p> <div id=""fazit"> <h2>Fazit</h2> Flash-Glukosemonitoring: Je öfter die Patienten scannen, desto weniger Zeit verbringen sie im hypo- oder im hyperglykämischen Bereich.</div> <h2>Was im Hirn bei Hypoglykämie geschieht</h2> <p>Am King’s College Hospital in London wurden die neurophysiologischen Hintergründe der bei Typ-1-Diabetikern oft gestörten Wahrnehmung von Hypoglykämien untersucht.<sup>3</sup> Dazu evaluierten die Forscher mittels einer speziellen MRT-Technik („arterial spin labelling functional“ MRI, ASLfMRI) die Reaktionen der Gehirne von Probanden auf eine Hypoglykämie. 15 Probanden mit intakter Hypoglykämiewahrnehmung wurden mit 15 Patienten mit gestörter Hypoglykämiewahrnehmung gematcht und die Daten verglichen. Die Probanden wurden Glukosewerten von 5mmol/l (90mg/dl) und 2,6mmol/l (47mg/dl) ausgesetzt und mittels ASL-fMRI untersucht. Parallel wurden Symptome mittels Visual Analogue Scale untersucht. Die Studie zeigte, dass der globale Symptomscore bei Hypoglykämie nur bei den Patienten mit intakter Hypoglykämiewahrnehmung zunahm. Der Blutfluss im Gehirn (CBF) nahm in beiden Gruppen zu, zeigte dabei aber Besonderheiten: Bei Patienten mit intakter Hypoglykämiewahrnehmung kam es zu verstärkter Durchblutung im Thalamus bei abnehmender Durchblutung im Hippocampus und im Schläfenlappen. Im Gegensatz dazu veränderte sich bei Probanden mit eingeschränkter Hypoglykämiewahrnehmung im Falle einer Hypoglykämie die Durchblutung des Thalamus nicht, nahm jedoch im dorsolateralen präfrontalen Kortex und orbitofrontalen Kortex, also in Arealen, die mit exekutiven Funktionen in Zusammenhang gebracht werden, signifikant zu. Im Schläfenlappen, der im Zusammenhang mit Gedächtnis und der Verarbeitung sensorischer Reize steht, kam es hingegen zu einer Abnahme des Blutflusses. Die Autoren unterstreichen, dass der Thalamus eine Rolle in der Modulation von Stress-Pathways spielt und die reduzierte Reaktion im Thalamus daher eine Erklärung für die unterschiedlichen Reaktionsmuster auf Hypoglykämien liefert.</p> <div id=""fazit"> <h2>Fazit</h2> Eventuell spielt die Durchblutung des Thalamus bei der Wahrnehmung von Hypoglykämien eine wichtige Rolle.</div> <h2>SGLT 2-Inhibitoren in Kombination mit Inkretinen</h2> <p>SGLT2-Inhibitoren haben das Potenzial, HbA<sub>1c</sub>, Körpergewicht und kardiovaskuläre Mortalität zu senken. Im klinischen Alltag bleiben jedoch offene Fragen, zum Beispiel jene des Hypoglykämierisikos. Dieses sollte bei SGLT2-Inhibitoren so gut wie nicht existent sein und allenfalls in Kombination mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen relevant werden. Ebenfalls diskutiert wird das Risiko von Ketoazidose unter der Therapie mit SGLT2-I. Eine israelische Gruppe präsentierte nun retrospektive Daten von Typ-2-Diabetikern, die mit einem SGLT2-Inhibitor in Kombination mit einer Inkretin-basierten Therapie behandelt wurden.<sup>4</sup> Von 52 Patienten lagen kontinuierliche Glukosemessungsdaten (CGM) vor. Diese zeigten bei neun Patienten hypoglykämische Episoden. Die betroffenen Patienten zeigten niedrigere durchschnittliche Glukosewerte und niedrigeres HbA<sub>1c</sub> als Patienten ohne Hypoglykämien. Bei drei Patienten wurde durch den Nachweis von ß-Hydroxybutyrat im Kapillarblut Ketoazidose diagnostiziert. Die Autoren vermuten einen pathophysiologischen Zusammenhang zwischen hypoglykämischen Episoden und Ketoazidose unter der Therapie mit SGLT2-Inhibitoren und betonen, dass in ihrer Kohorte beides häufiger gefunden wurde, als aufgrund der bisherigen Studienergebnisse zu erwarten war.</p> <div id=""fazit"> <h2>Fazit</h2> Retrospektive Daten weisen bei einigen Patienten darauf hin, dass bei Kombination von SGLT2-I und Inkretinen hypoglykämische Episoden auftreten können.</div> <h2>Insulinpumpen bewähren sich auch langfristig</h2> <p>Langzeitdaten zur Wirksamkeit einer Insulinpumpentherapie bei Kindern mit Typ-1-Diabetes im Vergleich zu konventionellen Injektionen präsentierte eine australische Gruppe.<sup>5</sup> Dazu wurden pädiatrische Patienten, die zwischen 1999 und 2016 eine Insulinpumpe verwendeten, hinsichtlich Alter, Zeitpunkt der Diagnose und HbA<sub>1c</sub> bei Start der Pumpentherapie mit Patienten unter Injektionstherapie gematcht. Das HbA<sub>1c</sub> lag bei Umstellung auf die Pumpe bei 7,8 % . Das Follow-up betrug im Mittel 3,9 Jahre, bei manchen Patienten aber bis zu neun Jahre. Die Pumpentherapie führte im Vergleich zur Injektionstherapie mit einer einzigen Ausnahme zu allen Kontrollterminen zu einer Verbesserung des HbA<sub>1c</sub>. Die deutlichsten Verbesserungen wurden gleich nach drei Monaten sowie im Langzeitverlauf nach sechs Jahren beobachtet. Bei den 109 gematchten Paaren, für die 6-Jahres-Daten vorhanden waren, wurde schließlich ein HbA<sub>1c</sub>-Vorteil mit der Pumpe von 0,5 % erzielt.</p> <div id=""fazit"> <h2>Fazit</h2> Eine Insulinpumpentherapie wirkt bereits innerhalb von drei Monaten und auch langfristig besser als eine Injektionstherapie: –0,5 % HbA<sub>1c</sub> sind drin.</div> <h2>Kontinuierliche Glukosemessung verbessert Lebensqualität</h2> <p>SmartGuard<sup>®</sup> ist eine Technologie zur Reduktion von Hypoglykämien im Rahmen einer Insulinpumpentherapie, entwickelt für die MiniMed 640G Insulinpumpe in Kombination mit kontinuierlicher Glukosemessung (CGM). Das System berechnet, wann der Blutzucker auf ein problematisches Niveau abfällt und stoppt die Zufuhr von Insulin. Eine polnische Gruppe untersuchte, ob diese Technologie in der Lage ist, Patienten die Angst vor Hypoglykämien zu nehmen und die Lebensqualität zu verbessern.<sup>6</sup> Dazu wurden 23 Frauen und 22 Männer mit gut eingestelltem Typ-1-Diabetes (mittleres HbA<sub>1c</sub> 7,26 % ) auf MiniMed 640G umgestellt. Zwei bis 11 Monate nach der Umstellung wurden die Patienten mit zwei Fragebögen befragt, dem PedsQL<sup>™</sup> 3.0 Diabetes, der die Lebensqualität von Patienten mit Diabetes misst (Survey I), sowie einem „authorial questionnaire“ (Survey II) zur Messung der Therapiezufriedenheit mit 640G. Die Studie zeigte, dass die Lebensqualität unter der Therapie generell hoch war. Survey II zeigte eine hohe Zufriedenheit mit der Pumpe und SmartGuard<sup>®</sup>. Mehr als die Hälfte der Patienten konnte sowohl Hyper- als auch Hypoglykämien reduzieren. Eine verbesserte Kohärenz von CGMMessergebnissen und Messungen aus der Fingerbeere wurde von 19 Probanden angegeben. Diese konnten auch die konventionellen Messungen reduzieren, was ihre Lebensqualität verbesserte.</p> <div id=""fazit"> <h2>Fazit</h2> Bei mehr als der Hälfte der Patienten konnten mittels SmartGuard<sup>®</sup> sowohl Hyper- als auch Hypoglykämien reduziert werden.</div> <h2>„Low carb“ vs. „high carb“: never ending Story?</h2> <p>Ernährungsfragen sind in der Diabetologie von zentraler Bedeutung. Kontrovers diskutiert wird nach wie vor die Frage einer kohlenhydratarmen Diät. Evidenz aus hochwertigen Studien ist rar. Im Rahmen der ATTD 2017 wurde eine exploratorische randomisierte Cross-over-Studie<sup>7</sup> mit zehn Typ-1-Diabetikern unter Pumpentherapie vorgestellt, die jeweils für eine Woche entweder „high carb“ (>250g/d) oder „low carb“ (<50g/d) ernährt wurden. Für die Auswertung wurden Daten des zur Steuerung der Pumpe verwendeten Sensors, darüber hinaus aber auch Blut- und Urinproben herangezogen. Die Studie zeigte unter kohlenhydratarmer Kost eine geringere Variabilität des Blutzuckers bei vergleichbaren Durchschnittswerten. Auch die erforderliche Insulindosis war unter „Low carb“-Diät niedriger (38,8±8,1 vs. 21,6±3,5U/d; p<0,0001). Allerdings wurden nach einer Woche „Low carb“- Ernährung höhere Plasmaspiegel von Glukagon, freien Fettsäuren und vor allem Ketonen (214,9±100,3 vs. 944,6±387,7µmol/l; p<0,001) gefunden. Die Autoren betonen, dass größere und vor allem längere Studien benötigt würden, um festzustellen, ob es sich hier um langfristige Effekte handelt.</p> <div id=""fazit"> <h2>Fazit</h2> „High carb“ versus „low carb“: weniger Insulin, aber dafür mehr Glukagon, freie Fettsäuren und Ketone unter „low carb“</div></p>
<p class="article-quelle">Quelle: 10th International Conference on Advanced Technologies
& Treatments for Diabetes (ATTD 2017), 15. bis 18. Februar,
Paris
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Franc S et al: Diabeloop closed-loop does better than sensor- augmented-pump on blood glucose during 3 days with intensive physical exercises: a randomized crossover trial. ATTD 2017, Oral Presentation Session 03 <strong>2</strong> Dunn T et al: Evidence of a strong association between frequency of flash glucose monitoring and glucose control measures during real-world usage. ATTD 2017, Oral Presentation Session 01 <strong>3</strong> Nwokolo M et al: Impaired awareness of hypoglycaemia is associated with blunted thalamic, but increased frontal activation in response to hypoglycaemia. ATTD 2017, Oral Presentation Session 07 <strong>4</strong> Levit S et al: CGM-proved hypoglycemia in SGLT2-I treated type 2 diabetes patients. A link to ketoacidosis? ATTD 2017, Oral Presentation Session 06 <strong>5</strong> Burckhardt M et al: Long-term glycaemic control of children with type 1 diabetes on insulin pump therapy in a population based case-control study. ATTD 2017, Oral Presentation Session 05 <strong>6</strong> Gawel WB et al: Can smartguard technology relieve hypoglycemia fear and improve quality of life? - a multicenter study. ATTD 2017, Oral Presentation Session 05 <strong>7</strong> Ranjan A et al: Short-term effects of low carbohydrate diet on glycaemic control and metabolic risk markers in patients with type 1 diabetes – a randomised open-label cross-over study. ATTD 2017, Oral Presentation Session 07</p>
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