Kardiovaskuläres Risiko senken bei Diabetes mellitus bzw. Hämodialyse

Im Rahmen der ÖDG-Frühjahrstagung präsentierten Experten die aus ihrer Sicht wichtigsten kardiovaskulären Endpunktstudien des letzten Jahres. Relevante Daten liegen sowohl zu den Inkretinmimetika als auch zum Management der Dyslipidämie vor. Auch Hämodialysepatient:innen finden verstärkt Beachtung.

Bereits vor fünf Jahren konnte in einer Metaanalyse mit Populationen von Menschen mit Typ-2-Diabetes (T2D) eine Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse um 14% durch den Einsatz von „Glucagon-like Peptide-1“(GLP-1)-Analoga gezeigt werden.¹ GLP-1-Agonisten sind heute klar in den Leitlinien zur kardiovaskulären Risikoreduktion verankert. Nach wie vor wird die Gruppe der Inkretinanaloga erweitert, mittlerweile auch um Dual- und Dreifachagonisten.

Tirzepatid vs. Dulaglutid

Im vergangenen Jahr wurden kardiovaskuläre Endpunktdaten zu Tirzepatid, einem dualen Agonisten, der an die Rezeptoren der Inkretine GLP-1 und GIP (glukoseabhängiges insulinotropes Peptid) bindet, präsentiert. „Tirzepatid wurde dabei nicht mit Placebo verglichen, sondern mit dem GLP-1-Analogon Dulaglutid, für das im Vergleich zu Placebo bereits eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisrate um 12% gezeigt worden war“, so Univ.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Harald Sourij, Klinische Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie an der Medizinischen Universität Graz. Im Hinblick auf den Endpunkt 3-Punkt-MACE (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, nichttödlicher Schlaganfall) erwies sich Tirzepatid im Vergleich zu Dulaglutid als nicht unterlegen, jedoch nicht signifikant.² Tirzepatid war jedoch im Hinblick auf einen kombinierten renalen Endpunkt aus persistierender Makroalbuminurie, persistierender Reduktion der eGFR um mindestens 50%, terminaler Niereninsuffizienz und renalem Tod signifikant überlegen.

Semaglutid: Gehstrecke bei pAVK

In der STRIDE-Studie wurde das GLP-1-Analogon Semaglutid in einer Population von Patient:innen mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) und Diabetes mellitus mit Placebo verglichen. Sourij wies darauf hin, dass die Studie zu klein für harte Endpunkte wie beispielsweise Amputationen war und dass daher die Veränderung der maximalen Gehstrecke gemessen wurde. Dabei erwies sich Semaglutid mit 13% als signifikant überlegen. In tatsächlicher Gehstrecke bedeutet das im Median einen Vorteil von 26,4m (im Mittel: 39,9m). In Befragungen gaben die Patient:innen an, dass sie diese Veränderung angesichts ihrer Einschränkung als relevant wahrnahmen.

Als sekundärer Endpunkt wurde die Zeit bis zur Notwendigkeit einer „Rescue“-Therapie oder bis zum Tod erhoben. Dabei zeigte sich ein signifikanter Vorteil von Semaglutid mit einer Risikoreduktion um mehr als 50%.³ „Selbst bei einem so kleinen Kollektiv sieht man doch eine Verbesserung dieser Endpunkte“, so der Experte.

Sourij bezeichnet eine Studie, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Fischöl bei dialysepflichtigen Patient:innen untersuchte, als bedeutende Arbeit. Ausgangspunkt war die 2019 publizierte Studie REDUCE-IT, die bei 8179Patient:innen mit erhöhten Triglyzeridwerten (>150 bis <500mg/dl) und recht niedrigem LDL (41 bis 100mg/dl) Eicosapentaensäure (EPA) in reiner Form (Icosapent-Ethyl) mit Placebo verglich. Kardiovaskuläre Erkrankung oder Diabetes mellitus – in Kombination mit mindestens einem weiteren Risikofaktor – waren in der Studienpopulation häufig. Die Intervention zielte also sowohl auf Sekundär- als auch auf Primärprävention ab. Die Studie zeigte über knapp fünf Jahre in der EPA-Gruppe eine Reduktion um 25% des primären kombinierten Endpunktes aus kardiovaskulär verursachtem Tod, nichttödlichem Herzinfarkt oder Schlaganfall, Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris oder koronarer Revaskularisation, was einer NNT („number needed to treat“) von nur 21 entspricht.⁴

Fischöl reduziert kardiovaskuläres Risiko bei Dialyse

In der PISCES-Studie erhielten an 26 kanadischen Zentren mehr als 1200 dialysepflichtige Patient:innen Fischöl, also EPA plus Docosahexaensäure (DHA), bzw. Maiskeimöl als Placebo. Über ein Follow-up von 3,5 Jahren traten in der Fischölgruppe um fast 50% signifikant weniger kardiovaskuläre Ereignisse auf (HR: 0,57; 95%CI: 0,47–0,70; p<0,001). Dieser Vorteil konnte durch eine Reihe von Endpunkten (u.a.kardiovaskuläre Todesfälle) konsistent gezeigt werden, das Gesamtüberleben jedoch nicht signifikant verbessern.⁵ „Diese Daten sind aus meiner Sicht eindrucksvoll, weil wir bei Menschen an der Hämodialyse nicht so viele Optionen haben, das kardiovaskuläre Risiko zu reduzieren“, so Sourij. Auch die Daten zu Statinen waren in dieser Population nicht besonders überzeugend.

Weniger kardiovaskuläre Ereignisse mit oralem Semaglutid

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Fasching, Leiter der 5. Medizinischen Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie, Klinik Ottakring in Wien, betonte die Wichtigkeit der SOUL-Studie, die die orale Gabe des GLP-1-Analogons Semaglutid untersucht. Die orale Formulierung wird möglich durch eine Fettsäure („small fatty acid“) namens SNAC, die die Absorption von Semaglutid durch das Magenepithel begünstigt. Damit wird eine Absorption von rund einem Prozent des eingenommenen Semaglutid ermöglicht. In SOUL wurde orales Semaglutid in einer Population von fast 10000 Patient:innen mit T2D und zusätzlichen Risikofaktoren bzw. Endorganschäden mit Placebo verglichen. Primärer Endpunkt war ein kombinierter Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nichttödlichem Myokardinfarkt oder nichttödlichem Schlaganfall. Über eine Beobachtungszeit von im Median 49,5 Monaten führte orales Semaglutid zu einer Senkung des HbA_1c, des Körpergewichts sowie des hochsensitiven C-reaktiven Proteins (hs-CRP). Dies schlug sich in einer signifikanten Reduktion des kombinierten primären Endpunkts nieder. Über drei Jahre war das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse um 14% reduziert, was einer NNT von 50 entspricht (Abb.1). Dies wurde in erster Linie durch die Prävention nichttödlicher Herzinfarkte mit einer Risikosenkung um 25% erreicht. Subgruppenanalysen zeigen, dass insbesondere Patient:innen mit einem Ausgangs-HbA_1c >8% profitierten.⁶ Die Wirkung war unabhängig von der Einnahme von SGLT2-Inhibitoren.⁷

Abb. 1: SOUL-Studie: Orales Semaglutid reduziert kardiovaskuläre Ereignisse um 14% (nach Lok CE et al. 2026)⁵

Eine Analyse mehrerer mit Semaglutid durchgeführter Studien zeigte, dass Semaglutid auch bei Hämodialysepatient:innen eine sichere Behandlungsoption ist. In die Analyse wurden Patient:innen aufgenommen, die während der Laufzeit der Studien dialysepflichtig wurden und die Behandlung mit Semaglutid dennoch fortsetzten. Es zeigte sich: Dieses Vorgehen ist sicher. Die Inzidenz schwerer kardiovaskulärer Ereignisse sowie die Gesamtmortalität konnten unter Semaglutid jedoch nicht signifikant reduziert werden, wobei die Fallzahl insgesamt zu niedrig war.

Aggressive LDL-Senkung bei Diabetes mellitus

Weiters wies Fasching auf die Ergebnisse der VESALIUS-CV-Studie hin, die die Wirksamkeit des PCSK9-Hemmers Evolocumab in einer kardiovaskulären Hochrisikopopulation mit einem hohen Anteil an Diabetespatient:innen untersuchte.⁸ Dabei führte die Zugabe von Evolocumab zu einer bestehenden Therapie zur Reduktion des kombinierten Endpunkts 3-Punkt-MACE um 25%. Auch der 4-Punkt-MACE (3-Punkt-MACE plus zusätzlicher Bedarf nach arterieller Revaskularisierung) war signifikant reduziert. Das Ergebnis war durch alle Subgruppen konsistent. Die LDL-Werte lagen vor Beginn der Behandlung im Schnitt bei 120mg/dl und sanken unter Therapie mit Evolocumab um 55%. Fasching betonte, dass in österreichischen Zentren ausschließlich Patient:innen mit Diabetes mellitus in VESALIUS eingeschlossen wurden, da es angesichts der bestehenden Empfehlungen und der Erstattungssituation ethisch nicht vertretbar gewesen wäre, Patient:innen mit etablierter Atherosklerose und einem LDL-C über 100mg/dl mit Placebo (zusätzlich zur Statintherapie) zu behandeln. Mittlerweile wurde die Diabeteskohorte aus VESALIUS separat ausgewertet, wobei sich eine noch deutlichere Risikosenkung um signifikante 31% zeigte.⁹