Herausforderung Diabetesmanagement: die Primärversorgung stärken

Wie könnte das Management des Typ-2-Diabetes im Jahr 2030 aussehen? Diese Frage stand im Zentrum der von Univ.-Prof. Dr. Susanne Kaser moderierten Podiumsdiskussion „Diabetesversorgung in Österreich – wohin geht die Reise?“ im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft 2021.

In den vergangenen beiden Jahren ist es gelungen, in der Diabetesversorgung wichtige Fortschritte zu erzielen – dennoch liegt noch vieles vor uns“, leitete Univ.-Prof. Dr. Susanne Kaser von der Medizin-Universität Innsbruck die Diskussion ein.

Die Generaldirektorin für öffentliche Gesundheit, Dr. Katharina Reich, hielt fest, dass chronische Erkrankungen kontinuierliche Betreuung nicht nur durch Ärztinnen und Ärzte, sondern auch durch andere Gesundheitsberufe erfordern, was in der Diabetesversorgung etwa Ernährungs- und Bewegungsberatung oder orthopädische Beratung bedeutet. Reich: „In Österreich können wir aufgrund der kleinteiligen und föderalen Strukturen jedoch nicht immer anbieten, was wir gerne anbieten würden.“ Das betrifft einerseits die Spezialambulanzen, die ja für die Betroffenen leicht erreichbar sein sollten, andererseits aber auch die Primärversorgung. „Gerade in diesem Bereich sind wir jedoch mit Unterstützung der EU einen großen Schritt weitergekommen“, so Reich.

Dazu unterstreicht Mag. Martin Schaffenrath, Verwaltungsrat der Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK), die Bedeutung der in immer größerer Zahl entstehenden Primärversorgungszentren: „Es ist uns gelungen, mit der Europäischen Investitionsbank und zwei heimischen Banken die Finanzierung der Primärversorgungszentren sicherzustellen. Das ist wichtig, da die Gründung dieser Zentren nicht zuletzt auch eine Frage der verfügbaren Mittel ist.“

Auch Univ.-Prof. Dr. Harald Sourij, Erster Sekretär der ÖDG, ist von der Wichtigkeit einer besser vernetzten Primärversorgung überzeugt: „Grundsätzlich muss die Diabetesversorgung schon alleine aufgrund der hohen Patientenzahlen zu einem großen Teil im niedergelassenen Bereich stattfinden. Dafür ist das Konzept der Primärversorgungszentren, in denen die Expertise verschiedener Fachrichtungen gebündelt wird, ideal. Schon weil die Wege kurz sind.“

Auch Ärztekammerpräsident Dr. Thomas Szekeres plädiert für eine Stärkung des niedergelassenen Bereichs, da gegenwärtig viele unkomplizierte Fälle in die Spezialambulanzen kommen, obwohl sie von den Niedergelassenen problemlos und niederschwellig behandelt werden können: „Wir wünschen uns daher, dass die Niedergelassenen all das, was sie machen können, auch machen dürfen und dass die Patienten, die besondere Probleme haben, in den Ambulanzen betreut werden.“

Zwischenebene in der Versorgung gefordert

Dr. Andreas Krauter, Leiter Fachbereich Medizinischer Dienst der ÖGK, sieht ebenfalls eine große Bedeutung des niedergelassenen Bereichs, wünscht sich dabei jedoch den Ausbau einer „Zwischenebene“ zwischen den Spezialambulanzen und der Primärversorgung. Diese sei besonders dann wichtig, wenn es um die Verschreibung teurer Therapien geht. Krauter: „Diese Therapien kommen derzeit erst in der Zweit- oder Drittlinie zum Einsatz, obwohl Studien zeigen, dass die Patienten von einem früheren Einsatz profitieren würden. Hier sind wir in engem Kontakt mit der ÖDG, um diese Themen zu identifizieren und Lösungen zu schaffen.“

Schaffenrath weist in diesem Zusammenhang auf das Potenzial der von der ÖGK geplanten Diabeteszentren hin: „Mit unseren Diabeteszentren leisten wir einen wichtigen Beitrag zur Entlastung der Spitalsambulanzen. Diese Zentren werden zu jeweils der Hälfte von der Gesundheitskassa und dem jeweiligen Bundesland finanziert. In Wien haben wir jetzt ein solches Zentrum und ein zweites ist im Entstehen. Wir sollten in drei Jahren in jedem Bundesland ein Diabeteszentrum haben.“

Auch Sourij sieht die wichtige Rolle dieser zusätzlichen Ebene der Versorgung zwischen den Spitalsambulanzen und den Niedergelassenen: „Wir wollen die Patienten in der Ambulanz kurz sehen, bis sie stabilisiert sind und die Therapie bekommen, die sie brauchen. Aber dann wollen wir sie wieder an den niedergelassenen Bereich zurückgeben. Viele können in der Primärversorgung gut geführt werden, bei manchen wird man jedoch eine spezialisiertere zweite Ebene im niedergelassenen Sektor brauchen. Dafür brauchen wir den Diabetes-Pass, mit dem wir die Informationen zwischen den Ebenen übermitteln können.“ In Zukunft soll der elektronische Diabetes-Pass die Zusammenarbeit zwischen den Fachrichtungen und den verschiedenen Versorgungsebenen verbessern und den schnelleren Austausch von Befunden ermöglichen. Nach dem Wunsch der ÖDG soll der elektronische Diabetes-Pass in ELGA eingebettet werden und auch anstehende Untersuchungen enthalten. Redundante Untersuchungen sollen damit vermieden werden.

Updates für das Disease-Management-Programm

Mehrfach sahen die Diskutanten Bedarf an Weiterentwicklung beim Disease-Management-Programm „Therapie Aktiv“. Dies betrifft in erster Linie die Akzeptanz auf Patientenseite.

Szekeres: „Wir haben derzeit 100000 Patienten im System. Aber eigentlich sollten es 700000 sein, denn dieses Programm umfasst die gesamte Edukation inklusive Ernährung und Bewegung.“

Sourij: „Die Therapien werden zahlreicher und komplexer, zu den Medikamenten kommen immer öfter noch Devices. Das erfordert entsprechende Schulung – nicht nur auf Patientenseite. In diesem Sinne haben wir das Handbuch zu unserem Disease-Management-Programm angepasst und überarbeitet – da es derzeit rasante Entwicklungen auf dem Diabetessektor gibt, die zu häufigen Anpassungen unserer Leitlinien führen, und diese müssen sich dann auch im Disease-Management-Programm finden. Da sind wir gemeinsam mit der ÖGK gut vorangekommen und legen nun die Updates in Form von Einlageblättern dem Handbuch bei. Davon abgesehen haben wir nach wie vor das Problem, dass zu wenige Menschen an diesem Programm teilnehmen.“

Prävention, die ewige Herausforderung

Ein zentrales Thema im Umgang mit Typ-2-Diabetes ist die Prävention. Szekeres: „Wir wissen, dass Typ-2-Diabetes eine genetische, aber eben nicht ausschließlich eine genetische Erkrankung ist. Daher ist es wichtig, mehr im Bereich der Prävention zu tun. Das beginnt bereits bei den Kindern, die eine bessere Gesundheitserziehung zu den Themen Ernährung und Bewegung erhalten sollten. Die Krankenkassen haben sich in Gesundheitskassen umbenannt, es sollte also möglich sein, dass sie auch im Bereich der Prävention mehr leisten. Die Geldmittel, die uns in Österreich dafür zur Verfügung stehen, sind derzeit noch relativ gering.“

Dem schließt sich Krauter weitgehend an: „Es verhält sich mit dem Typ-2-Diabetes ähnlich wie mit der Coronapandemie und der Impfung: Überfluss und Übermut führen zu schweren Erkrankungen mit massiven Folgen. Daher müssen wir Akzente in der Prävention setzen. Aus den nur 59 gesunden Jahren, die die Österreicher derzeit zu erwarten haben, müssen mehr werden. Und da müssen wir bereits bei den Kindern mit der Edukation beginnen. Es geht dabei vor allem um Bewegung und Ernährung. Leider herrscht viel Widerstand, beispielsweise gegen mehr Bewegung in der Schule.“ Schaffenrath weist ebenfalls darauf hin, dass Prävention bereits bei den Kindern beginnen müsse und Gesundheitskompetenz schon in den Schulen gestärkt werden solle. Krauter: „Ideal wäre ein eigenes Unterrichtsfach, aber das wird das Bildungsministerium vermutlich nicht bewilligen. In naher Zukunft wollen wir unsere Präventionskonzepte überarbeiten und dafür mehr Geld freimachen.“

Stärkerer Fokus auf die Ernährung und zuckerhaltige Lebensmittel

Von Widerständen berichtet Reich auch im Zusammenhang beispielsweise mit der Kennzeichnung gezuckerter Lebensmittel: „Wir haben in Zusammenhang mit der Kennzeichnungspflicht für Nahrungsmittel schon feststellen müssen, wie stark der Widerstand der Wirtschaft ist. Es war unendlich schwierig, die einfachsten Kennzeichnungen durchzusetzen. Von Zuckersteuern und dergleichen sind wir weit entfernt – wobei man im Ausland sieht, dass diese Maßnahmen jedoch nur bedingt erfolgreich sind. Wir werden allerdings in Zukunft auf diesem Gebiet Akzente setzen müssen. Mit mehreren Projekten, die bis 2024 geplant und finanziert sind, sollten wir da einen Schritt weiterkommen.“

Auch Schaffenrath fordert, das Thema der zuckerhaltigen Lebensmittel wieder aufzugreifen und die Menschen dafür zu sensibilisieren, wie viel Zucker sie unbemerkt mit der Nahrung zu sich nehmen. Dies umso mehr, als mittlerweile große Studien den Nachweis erbracht haben, dass der Konsum von Lebensmitteln mit hohem glykämischem Index das Risiko erhöht, eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln.

In der Runde herrschte weitgehend Konsens darüber, dass das Thema Ernährung in der Prävention und Behandlung des Diabetes mellitus von zentraler Bedeutung ist, dass in der praktischen Umsetzung jedoch Probleme organisatorischer und finanzieller Natur bestehen. Schaffenrath: „Es war eine der Intentionen des Primärversorgungsgesetzes und der Gesundheitsreform von 2013, dass Ernährungsberatung in den Primärversorgungszentren und -netzwerken angeboten und auch erstattet werden soll. Wir müssen nun Mittel und Wege finden, wie wir das im Leistungskatalog verankern können – und natürlich, wie wir für Evaluation und Qualitätssicherung sorgen. Wir wissen, dass wir hier etwas tun müssen.“ Dem schließt sich Krauter an: „Wir müssen die Rahmenbedingungen schaffen, dass Ernährungsberatung in Zukunft besser erstattet wird. Wir müssen dazu aber auch festlegen, wer diese Leistungen nach welchen Qualitätskriterien erbringen soll und welche Ziele damit angestrebt werden.“

Einigkeit beim Thema Früherkennung

So blieb zuletzt das große Thema der Früherkennung, zu dem jedoch weitgehende Einigkeit bestand. Szekeres betont die beträchtliche Dunkelziffer beim Prädiabetes, aber auch beim Diabetes: „Dass die Bestimmung des HbA_1c jetzt problemlos erstattet wird, ist hilfreich, man müsse die Menschen aber auch dazu bringen, dass sie das Angebot an Vorsorgeuntersuchungen überhaupt annehmen.“

Krauter sieht in den Vorsorgeuntersuchungen auch eine organisatorische und fachliche Herausforderung. Es bestehe eine gewisse Angst im System, dass dadurch erhebliche zusätzliche Kosten entstehen könnten. Krauter: „Wir müssen uns daher genau überlegen, wie wir die Vorsorge in das 21. Jahrhundert bringen.“

Schaffenrath sieht ebenfalls Verbesserungspotenzial bei den Vorsorgeuntersuchungen: „Es kommen zwar immer mehr Menschen zu diesen Untersuchungen, aber das sind die Gesundheitsbewussten. Die, die wir bräuchten, kommen nicht und wir haben bislang kein Konzept, wie wir diese Menschen zu mehr Vorsorge motivieren können.“

Kaser abschließend: „Es ist erfreulich, dass die Bestimmung des HbA_1c bei Risikopatienten nun flächendeckend verfügbar ist und dass die ÖDG-Leitlinien, die mit internationalen Leitlinien konform gehen, in das Therapie-Management-Programm ‚Therapie Aktiv‘ aufgenommen werden.“

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