Interdisziplinäres Management des diabetischen Fußsyndroms

Die Herausforderungen liegen nicht im Medizinischen

Jatros

Autor:

Dr. Albert Strasser

Facharzt für Chirurgie, Beauftragter der Ärztekammer für Wien in der Arbeitsgruppe „Verbandstoffe“ der Wiener Gebietskrankenkasse und designierter Präsident der Dachorganisation der Diabetes-Selbsthilfe Österreich, Vorstandsmitglied der Diabetes Initiative Österreich (DIÖ) E-Mail: adalbert.strasser@aon.at

19.09.2019

Wollen wir die Probleme im Management diabetischer Wundheilungsstörungen in den nächsten Jahren meistern und der Erreichung der St.-Vincent-Ziele (1989) endlich einen Schritt näherkommen, müssen wir vor allem strukturell neue Wege gehen. <hr /> In den meisten Industrieländern liegt die Inzidenz von diabetischen Ulzera bei ca. 2 % pro Jahr. Diabetes mellitus ist weltweit nach wie vor die häufigste Ursache für nicht traumatische Amputationen, die ca. 1 % aller Menschen mit Diabetes in ihrem Leben betrifft.1 In Österreich werden jedes Jahr an die 3000 Amputationen an Menschen mit Diabetes vorgenommen, das sind fast zwei Drittel aller Amputationen. Die Amputationsrate beim diabetischen Fußsyndrom konnte in den letzten Jahrzehnten nicht signifikant gesenkt werden. <h2>Erhebliche Belastung für die Gesundheitssysteme</h2> Der Krankheitsverlauf eines Patienten mit einer chronischen Wunde, unabhängig von der Ätiologie, erstreckt sich in der Regel über Jahre hinweg und ist durch Phasen variabler Intensität und Akutrezidive gekennzeichnet. Chronische Wunden wirken sich massiv auf die Alltagskompetenz sowie die Lebensqualität der Betroffenen und ihres Umfelds aus. Die Betreuung findet sowohl intra- als auch extramural statt und bedarf eines hohen pflegerischen und medizinischen Aufwands. Damit stellen chronische Wunden auch eine erhebliche Belastung für die Gesundheitssysteme dar.2 Nach einer rezenten britischen Studie liegen die Kosten für nicht abgeheilte Ulzera (umgerechnet 15 000 Euro) vier- bis fünfmal höher als für abgeheilte Ulzera.3 Damit kommt der (Rezidiv-)Prophylaxe sowie einer stadiengerechten Therapie bei bestehender Wundsituation eine entscheidende Bedeutung zu. Durch frühzeitige Intervention können die Rezidivraten und die daraus resultierenden Folgekosten vermindert und die Therapiedauer verkürzt werden. <h2>Defizite in der Versorgung</h2> Dass das vor genau 30 Jahren in der &bdquo;St. Vincent Declaration“4 formulierte Ziel, die Zahl von &bdquo;Amputationen aufgrund von diabetesbedingter Gangrän um mindestens die Hälfte zu reduzieren“, auf so beschämende Weise verfehlt wurde, liegt nicht am fehlenden medizinischen Wissen. Im Bereich der Wundauflagen beispielsweise wurden enorme Fortschritte erzielt. Eine bereits 2009 publizierte Studie aus Italien zeigt beispielhaft, dass durch systematische interdisziplinäre Zusammenarbeit und erfolgreiche Revaskularisation im Verlauf von 6 Jahren die Rate der Major-Amputationen von 68 % auf 20 % und Todesfälle von 75 % auf 50 % reduziert werden kann.5 Die Österreichische Diabetes Gesellschaft (ÖDG) hat vor Kurzem wieder darauf hingewiesen, dass ein Großteil der Amputationen bei Menschen mit Diabetes vermeidbar wäre, wenn Betroffene und Behandler mehr auf die Füße achten würden und die therapeutischen Maßnahmen, die längst zum wissenschaftlich belegten Standard gehören, entsprechend vom Gesundheitswesen übernommen würden.6 Als Defizite der Versorgung, die maßgeblich zur nach wie vor hohen Inzidenz akuter Wundkomplikationen beitragen, sind fehlende Früherkennung, zu späte sachgerechte Diagnostik sowie oft unzureichende Kausaltherapie zu nennen. Häufig mangelt es an multiprofessionaler Zusammenarbeit und an Informationsaustausch zwischen den betreuenden intraund extramuralen Schnittstellen bzw. zwischen den einzelnen Partnern der ambulanten Versorgung. Die eminente Bedeutung der Fachkompetenz illustrieren deutsche Daten, wonach Patienten mit einem Ulcus cruris, die von einem wundversorgenden Facharzt behandelt wurden, eine signifikant höhere Heilungschance haben als Patienten ohne Beteiligung eines entsprechenden Facharztes.7 Problematisch ist jedoch das Missverhältnis zwischen der geringen Anzahl spezialisierter extramuraler Versorger und der wachsenden Anzahl der zu behandelnden Patienten – nach Berechnungen der Initiative Wund Gesund gab es in Österreich im Jahr 2015 rund 250 000 Personen mit chronischen Wunden.8 <h2>Beispiel – Großraum Wien</h2> Die strukturellen Defizite lassen sich am Beispiel der Bundeshauptstadt verdeutlichen, die in dieser Hinsicht für die urbanen Ballungsräume Österreichs repräsentativ sein dürfte: Im Großraum Wien werden Menschen mit chronischen Wunden, abgesehen von der primären Versorgungsebene, vor allem in Spitalsambulanzen versorgt. Diese Einrichtungen sind – systembedingt – überlastet, außerdem kostenintensiv und aufgrund der arbeitsrechtlichen Rahmenbedingungen personell schwierig zu besetzen. Auf der anderen Seite ist das Angebot an fachärztlichen, auf chronische Wundheilungsstörungen spezialisierten Einrichtungen im extramuralen Bereich, welche die Spitalsambulanzen entlasten könnten, überschaubar. Vor diesem Hintergrund erscheint die Forderung einer zeitlich und personell kontinuierlichen, qualitätsgesicherten und kosteneffizienten Versorgung dieser Patientengruppe kaum zu erfüllen sein (Tab. 1).   <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Diabetes_1904_Weblinks_s12_tab1.jpg" alt="" width="780" height="842" /> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 International Diabetes Federation 2017: https://www.idf.org/e-library/guidelines/119-idf-clinical-practice-recommendations- on-diabetic-foot-2017.html 2 Augustin M et al.: Int Wound J 2014; 11: 283-92 3 Guest J et al.: Int Wound J 2017; 15: 29-37 4 St. Vincent Declaration 1989, https://www.oedg.at/pdf/StVincent_Declaration_dt.pdf 5 Faglia E et al.: Diabetes Care 2009; 32: 822-7 6 Österreichische Diabetes Gesellschaft 2019, https://www.oedg.at/1907_PR_diabetischer-fuss.html 7 Heyer AK: Versorgungsepidemiologie des Ulcus cruris in Deutschland. Springer Medizin 2016 8 Initiative Wund Gesund 2015: https://www.wund-gesund.at/site/assets/files/1085/wundreport_2015_so_steht_es_um_die_wundversorgung_ in_oesterreich.pdf </div>

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