Adipositastherapie bei Kindern und Jugendlichen

Die Therapie der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist ein Marathon – kein Sprint: Langfristige Therapiekonzepte im Sinne einer leitliniengerechten Behandlungskette sind erforderlich. Multimodale medizinische Adipositas-Therapieprogramme haben hierbei einen besonderen Stellenwert.

Epidemiologie und klinische Relevanz

Adipositas ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in Österreich. Bereits im Volksschulalter weisen rund jeder dritte Bub und jedes vierte Mädchen Übergewicht auf;¹ etwa die Hälfte dieser Kinder erfüllt die Kriterien einer manifesten Adipositas (Tab. 1), mit einer Prävalenz von 17% bei Knaben und 11% bei Mädchen.

Die klinische Relevanz dieser Erkrankung ergibt sich nicht zuletzt aus der hohen Komorbiditätslast, die bereits im Kindes- und Jugendalter nachweisbar ist. So zeigen etwa 40% der betroffenen Kinder und Jugendlichen hepatische Veränderungen² im Sinne einer metabolischen dysfunktionsassoziierten steatotischen Lebererkrankung (MASLD). Eine (prä)diabetische Stoffwechsellage³ tritt mit zunehmendem Alter und Adipositasgrad auf; im Kontext der Covid-19-Pandemie wurde in Österreich eine 3- bis 4-fach höhere Rate an Prädiabetes bei Kindern und Jugendlichen beobachtet.⁴ Das Risiko für arterielle Hypertonie ist bei übergewichtigen und adipösen Kindern und Jugendlichen 8-fach erhöht und steigt mit zunehmendem Alter und Body-Mass-Index weiter an.⁵ Störungen des Lipidstoffwechsels – erhöhte Triglyzeride, erhöhtes LDL-Cholesterin oder erniedrigtes HDL-Cholesterin⁶ – treten bei Kindern und Jugendlichen mit Adipositas 3-fach häufiger auf als bei Normalgewichtigen (43% vs. 14%). Ergänzend sind orthopädische Komplikationen⁷ sowie psychologische Belastungen⁶ bei einer großen Zahl der betroffenen jungen Patientinnen und Patienten festzustellen.

Die Langzeitprognose der unbehandelten kindlichen Adipositas ist ungünstig. Die Wahrscheinlichkeit, auch im Erwachsenenalter von Adipositas betroffen zu sein, beträgt rund 80%.⁸ Die Chance, nach einem Aufwachsen mit Adipositas mit 35 Jahren Normalgewicht zu erreichen, liegt bei lediglich 6%. Adipositas im Kindesalter geht mit einer 3-fach erhöhten Mortalität im Alter von 30 Jahren einher.⁹ Diese Zahlen unterstreichen die gesundheitspolitische und gesundheitsökonomische Bedeutung einer frühzeitigen sowie effektiven Prävention und Therapie.

Therapeutische Prinzipien und Leitlinienempfehlungen bei Kindern und Jugendlichen

Die Therapieleitlinien empfehlen ein mehrstufiges und multidisziplinäres Vorgehen.¹⁰ Bei sehr jungen Kindern sowie bei Übergewicht ohne manifeste Adipositas steht die Prävention einer weiteren Gewichtszunahme durch eine ausgeglichene Energiebilanz und eine Steigerung des körperlichen Aktivitätsniveaus im Vordergrund. Gelingt es, die ungesunde Gewichtszunahme zu bremsen, sinkt der BMI im Rahmen des Wachstums automatisch. Bei manifester Adipositas hingegen ist ein medizinisches Therapieprogramm zur Lebensstilintervention mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion indiziert, das eine multimodale Behandlung auf Basis einer strukturierten medizinischen Betreuung vorsieht.

Die zentralen Therapieelemente – ernährungsmedizinische Intervention, Bewegungstherapie, psychotherapeutische Begleitung und die Einbeziehung des sozialen Umfelds, in aller Regel der Familie – sind als gleichwertige und gleich wichtige Bestandteile eines solchen Programms zu betrachten. Die medizinische Betreuung erfüllt dabei eine doppelte Funktion: die Identifikation adipogener Grunderkrankungen einerseits sowie die Diagnose und adäquate Behandlung bereits vorliegender Komorbiditäten andererseits.

Evidenz und Wirksamkeit multimodaler Lebensstilinterventionen

Gruppenbasierte Therapieprogramme bei Adipositas im Kindes- und Jugendalter weisen international eine moderate Wirksamkeit auf.¹¹ Hochintensive Interventionen mit mindestens 52 Therapiestunden zeigen einen stärkeren Einfluss auf den BMI als weniger intensive Programme mit geringerer Therapiestundenanzahl.⁶ Das Gruppensetting bietet dabei nicht nur ökonomische Vorteile, sondern kann durch gruppenspezifische Dynamiken wesentlich zur Motivation der Teilnehmenden beitragen.

Die Herausforderung im Versorgungsalltag für die Wirksamkeit dieser Programme liegt in der Verhinderung hoher Abbruchraten, die je nach Studiensetting bei rund 40% und unter Alltagsbedingungen bei bis zu 60% liegen können.⁶ Besonders ausgeprägt ist dieses Problem in sozioökonomisch benachteiligten Familien. Zu den Barrieren zählen etwa organisatorische Hindernisse bei kinderreichen Familien, bei alleinerziehenden Elternteilen, die aus beruflichen oder betreuungsbedingten Gründen Termine nicht wahrnehmen können, sowie Kinder mit Verhaltensproblemen, für die ein Gruppensetting herausfordernd ist.

Dennoch ist das Konzept der Lebensstilintervention – anders als bei Erwachsenen mit Adipositas, die häufig bereits unzählige gescheiterte Diätversuche hinter sich haben – für Kinder und Jugendliche nicht nur leitlinienkonform, sondern auch sinnvoll und unverzichtbar. Sich hier resignativ abzuwenden ist falsch, denn Kinder sind keine kleinen Erwachsenen und haben es verdient, dass es engagierte therapeutische Bemühungen für sie gibt.

Unsere Erfahrungen aus dem strukturierten Adipositasprogramm der Österreichischen Gesundheitskasse „Enorm in Form“¹² in Wien zeigen, dass diese Art der multimodalen Intervention wertvoll und unentbehrlich ist (Abb. 1). Immer wieder ist es für uns erschreckend, wie wenig gesundheitsfördernd der Alltag unserer jungen Teilnehmer:innen vor der Programmteilnahme aussieht, und es motiviert uns zu sehen, wie Kinder und Jugendliche ihre Chance, eine gesündere Lebensführung kennenzulernen, aktiv nützen.

Viele der teilnehmenden Kinder verkosten im Rahmen von „Enorm in Form“ erstmals frisches Gemüse, bewerten es als wohlschmeckend und integrieren es dann in ihre Ernährung. Sie entdecken Spaß an körperlicher Aktivität und Sportspielen und finden für sich eine Sportart, die sie auch nach Programmende fortsetzen. Die Kinder und Jugendlichen erleben bewusst, dass sie sich zunehmend leistungsfähiger und fitter fühlen. Die Visualisierung der zunehmenden Muskelmasse und der abnehmenden Fettmasse aus der BIA-Messung trägt hier zusätzlich zur Motivation bei. Zahlreiche Familien sind sich vor der Programmteilnahme nicht bewusst, dass der ausschließliche und tägliche Konsum zuckerhältiger Getränke erhebliche negative Auswirkungen auf Gesundheit und Körpergewicht hat. Die Umstellung auf Wasser als Getränk kann hier ein Gamechanger für die Gewichtsentwicklung sein. Eltern berichten zudem, sich durch die Programmteilnahme in ihrer Erziehungskompetenz gestärkt zu fühlen und gemeinsam mit ihren Kindern Alltagsveränderungen umzusetzen – wie die Limitierung von Bildschirmzeiten, gemeinsame Spaziergänge am Wochenende oder strukturierte Mahlzeiten. Nicht zuletzt bestärken die Verbesserung der medizinischen Befunde, wie das verbesserte Lipidprofil, der sinkende Nüchtern-Insulinspiegel und Nüchtern-Glukosewert und die Normalisierung der initial erhöhten Transaminasen im Rahmen der MASLD, darin, die gesündere Lebensführung auch nach Ende der Programmphase fortzusetzen.

Schließlich kann rund ein Drittel der teilnehmenden Kinder und Jugendlichen sowohl den BMI als auch die medizinischen Befunde eindeutig verbessern. Bei einem weiteren Drittel gelingen zumindest eine Verbesserung einzelner Parameter und eine Stabilisierung des BMI im Verlauf, wobei die Ergebnisse der jüngeren Kinder tendenziell meist besser sind als die der älteren Jugendlichen – was die Wichtigkeit einer frühen Intervention unterstreicht und sich auch mit internationalen Erfahrungen deckt.⁶

Das Drittel der Familien, das mit dem Programm nicht erreicht werden kann, betrifft häufiger Familien, die aufgrund (psycho-)sozialer Problemkonstellationen die zahlreichen Termine im Programm nicht einhalten können. Hier müssen wir dann individuelle Lösungen im Einzelsetting versuchen und weitere Therapieoptionen erwägen, die im Rahmen des Versorgungskonzeptes zur Verfügung stehen.

Versorgungsstruktur und Behandlungskette

Im Jahr 2022 wurde in Österreich mit dem „Nationalen Versorgungskonzept für Kinder und Jugendliche mit Übergewicht und Adipositas“¹⁰ ein gestuftes Gesamtsystem für die Betreuung dieser Patientengruppe vorgestellt. Das Konzept, erarbeitet von einem breiten Zusammenschluss aus Fachgesellschaften, Berufsverbänden, Patientenvertretungen und dem Dachverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, umfasst sämtliche Versorgungsebenen – von der Primärversorgung bis zur hochspezialisierten Behandlung in Tertiärzentren.

Adipositasprogramme, wie „Enorm in Form“, entsprechen den in den Leitlinien geforderten Kriterien für eine multimodale Lebensstilintervention, die immer die Basis für alle therapeutischen Optionen darstellen muss. Nach Abschluss eines solchen Programmes ist eine individuell angepasste Weiterbetreuung essenziell. Im Sinne der Behandlungskette kann im Verlauf ein Rehabilitationsaufenthalt in einem der österreichischen Reha-Zentren für Kinder und Jugendliche indiziert sein. Manche Patientinnen und Patienten profitieren von einer Fortsetzung oder Intensivierung der psychotherapeutischen Betreuung, andere von einer kontinuierlichen ernährungsmedizinischen Begleitung und Unterstützung bei der sportlichen Aktivität. Die Fallführung kann in unkomplizierten Fällen an die oder den betreuende:n Pädiater:in übergeben werden; bei Vorliegen schwerwiegenderer Begleit- oder Grunderkrankungen ist hingegen die Weiterbetreuung bzw. Zuweisung an ein Tertiärzentrum mit Adipositasambulanz sinnvoll – insbesondere wenn z.B. ein seltenes Adipositassyndrom vermutet wird.

Erweiterte Adipositastherapie

Wenn durch die Teilnahme an einem multimodalen Adipositasprogramm keine ausreichende Verbesserung der Gewichtsentwicklung erzielt werden konnte – insbesondere bei persistierenden Problemen mit der Appetitregulation trotz gesünderer Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten – kann eine Erweiterung der Therapie mit GLP-1-Analoga erwogen werden. Seit 1. September 2024 erfolgt in Österreich unter Einhaltung strenger Kriterien für Kinder und Jugendliche ab 12 Jahren mit Adipositas (Equi-BMI von >30kg/m²) und Begleiterkrankungen eine Erstattung dieser medikamentösen Therapie. Die Erstattungskriterien sehen eine gezielte Erstverordnung vor, die zum Einsatz kommt, wenn nach einer ausgeschöpften, mindestens 6-monatigen multimodalen Lebensstilmodifikation keine ausreichende Gewichtsreduktion erreicht werden konnte und unter verantwortungsvoller Berücksichtigung der Komorbiditäten sowie Abwägung des Risikoprofils eine ergänzende medikamentöse Therapie indiziert ist. Die Verordnung ist ausschließlich definierten und erfahrenen pädiatrischen Adipositaszentren in Österreich vorbehalten.¹³

Auch bei genetisch bedingten Adipositassyndromen bildet eine gesunde Lebensführung weiterhin die Grundlage der Therapie; diesen Kindern und Jugendlichen sollte ebenfalls die Teilnahme an einem strukturierten Adipositasprogramm ermöglicht werden. Zusätzlich benötigen sie jedoch eine Behandlung in einem spezialisierten Tertiärzentrum, das eine individualisierte Therapie anbieten und bei gegebener Indikation medikamentöse Therapie einschließlich sogenannter „orphan drugs“¹⁴ mit entsprechender Expertise einsetzen kann. Die bariatrische Chirurgie kommt in der Pädiatrie gemäß den Leitlinien unter strengster Indikationsstellung nur in Einzelfällen und nur in pädiatrisch spezialisierten Zentren zum Einsatz.

Schlussfolgerungen

Multimodale Lebensstilinterventionsprogramme im Gruppensetting können effektiv und nachhaltig zu einer gesünderen Lebensführung beitragen und bilden die Grundlage einer leitliniengerechten Adipositastherapie im Kindes- und Jugendalter. Eine abwartende Haltung ist ungünstig: Adipositas ist eine chronische Erkrankung, und mit steigendem Alter nimmt die Erfolgsrate von Lebensstilinterventionen ab, weshalb eine frühzeitige Intervention besondere Bedeutung hat.

Ein niederschwelliges Angebot und ein nachgehender therapeutischer Zugang der Adipositasprogramme sind hierbei besonders wichtig, um die doch relevante Anzahl der Therapieabbrüche zu reduzieren. Weitere Therapiemaßnahmen und eine langfristige Betreuung im Sinne einer Behandlungskette im Rahmen des Versorgungskonzeptes sind angesichts des chronischen Verlaufes von Adipositas unbedingt erforderlich.

Literatur: